ביופסיה של בלוטת הזקיף וסרטן השד
ביופסיה של בלוטת הזקיף היא טכניקה חדשה, אשר פותחה כבדיקה על מנת לקבוע האם סרטן השד התפשט לצינוריות הלימפה או קשרי הלימפה בבית השחי, ללא צורך בכריתת הבלוטות. לתהליך הביופסיה של בלוטת הזקיף יש יתרונות רבים.
ביופסיה של בלוטת הזקיף - Sentinel Lymph Node
כאשר דנים איתך אודות ניתוח של סרטן השד, המנתח יסביר לך האם סרטן השד שלך הוא פולשני. סוגי סרטן השד יכולים להיות מוגבלים לציפוי הפנימי של תאי האנדותל לאורך צינוריות השד (סרטן מקומי – in situ), או שהוא עלול להתחיל להתפשט מעבר לצינורית השד (סרטן פולשני). הדבר חשוב, שכל כלי הדם וכלי הלימפה אשר דרכם מתפשט הסרטן אל מעבר לשד, עוברים באזור זה (ראי תרשים 1). במידה והסרטן מתפשט אל מעבר לציפוי הפנימי של צינוריות השד, הוא נלקח ע"י כלי הדם או כלי הלימפה, ואז הוא עלול להתפשט למקומות אחרים בגוף, "לשלוח גרורות". כלי הלימפה הם צינורות קטנים המנקזים את כל רקמות הגוף. הם מנקזים עודפי נוזלים חזרה למחזור. בדרכם, הנוזלים עוברים דרך קשרי לימפה, שהם אוספים של רקמת לימפה ובהם ריכוזים גבוהים של תאי דם לבנים – התאים בגוף הנלחמים בזיהומים ובסרטן. כלי הלימפה של השד מתנקזים אל קשרי הלימפה של בית השחי, ולפעמים אל תוך קשרי הלימפה לאורך עצם החזה, ומעל עצם הבריח (ראי תרשים 2).
כריתת בלוטות הלימפה של בית השחי:
בדרך כלל, במידה וסרטן השד שלך פולשני, הרופא ימליץ לך לעבור כריתה של בלוטות הלימפה של בית השחי על מנת לראות האם הסרטן התפשט אליהם. במהלך הכריתה, המנתח מבצע חתך מתחת לזרוע, ומסיר את החלק העיקרי של רקמת קשרי הלימפה המתנקזת מן השד. רקמת קשרי הלימפה נשלחת למעבדה, ופתולוג יסתכל ברקמה מתחת למיקרוסקופ ויקבע האם היא מכילה סרטן. בממוצע, 10 עד 15 קשרי לימפה נכרתים בניתוח זה. הכריתה דורשת בדרך כלל שהייה של לילה אחד בבית החולים. מאחר ויתר הרקמות מתחת לבית השחי "דולפות" נוזל לימפה כאשר קשרי הלימפה נכרתים, משאירים נקז במקום למשך שבועיים-שלושה, עד שהאזור נרפא. הנקז הוא צינורית פלסטיק גמישה היוצאת מן העור ומחוברת למיכל איסוף מפלסטיק. כאשר כמויות הנוזלים מצטמצמות, הנקז מוסר במרפאה. לאחר השחרור הביתה תקבלי תרגילי פיזיותרפיה על מנת להביא לגמישות וחוזק בכתף, בעוד המקום מתרפא. כ- 5 עד 10% מן המטופלות העוברות ניתוח כריתה זה יסבלו מבעיות כרוניות הקשורות לניתוח, כגון נפיחות בזרוע (בצקת לימפתית), או כאבים ואי-נוחות באזור של הניתוח. כמעט כל הנשים יסבלו מחוסר תחושה כלשהו מתחת לחלק הפנימי של זרוע.
ביופסיה של בלוטת הזקיף:
ביופסיה של בלוטת הזקיף היא טכניקה חדשה, אשר פותחה כבדיקה על מנת לקבוע האם סרטן השד התפשט לצינוריות הלימפה או קשרי הלימפה בבית השחי, ללא צורך בכריתת הבלוטות. הניסיון מוכיח כי צינוריות הלימפה של השד מתנקזות בדרך כלל תחילה לקשר לימפה אחד, לפני הניקוז דרך בלוטות הלימפה האחרות שמתחת לזרוע. קשר הלימפה האחד הזה נקרא בלוטת הזקיף. זהו קשר הלימפה אשר מסייע לשלוח את האות המאותת כי הסרטן התפשט. מיפוי קשרי הלימפה מסייע לזהות את אותו קשר לימפה, וביופסיה של בלוטת הזקיף מסירה קשר לימפה זה בלבד. בלוטת הזקיף מזוהה באחת משתי דרכים: על ידי צבע רדיואקטיבי חלש (technetium-labeled sulfur colloid), אשר יכול להימדד באמצעות מכשיר בדיקה, או על ידי צבע כחול (isosulfan blue) אשר מכתים את רקמת הלימפה בצבע כחול הנראה לעין. רוב מנתחי סרטן השד משתמשים בשילוב של שני הצבעים. הליך זה הוא חדש. הדרך ה"טובה" ביותר להשתמש בצבע, באיזה צבע להשתמש, והיתרונות והסיכונים של טיפול זה – כל אלה נמצאים עדיין בשלבים של לימוד. ניתוח כריתה של בלוטות הלימפה הוא הדרך ה"בטוחה והאמיתית", ונחשבת עדיין סטנדרט בתחום זה.
יש יתרונות רבים לתהליך הביופסיה של בלוטת הזקיף: אין צורך להתאשפז בבית החולים; אין צורך בנקז, או בתרגילי פיזיותרפיה; ההחלמה מן ההליך היא מהירה יותר; תוכלי להמשיך בפעילויות הרגילות שלך תוך כמה ימים, והחתך יתרפא תוך מספר שבועות. ביופסיה של בלוטת הזקיף יכולה להוביל להערכה מדויקת יותר של העובדה האם הסרטן התפשט אל קשרי הלימפה. בניתוח כריתה, הפתולוג מקבל לפחות 10 קשרי לימפה או יותר, ואין דרך לדעת מי מהן היא בלוטת הזקיף. וכך הפתולוג נאלץ לבצע חתך בכל אחד מקשרי הלימפה ולחפש את הסרטן. כאשר הפתולוג מקבל רק קשר לימפה אחד או רק מספר מועט, הוא יכול לבצע מספר חתכים באותו קשר לימפה ולחפש בו את הסרטן. תוצאת בדיקה שלילית של בלוטת הזקיף פירושה יותר מ- 95% סיכוי שיתר קשרי הלימפה בבית השחי גם הם נקיים מסרטן. ולכן, אין צורך לעבור כריתה מלאה של בלוטות הלימפה, או להסתכן בסיבוכים ובתופעות הלוואי של כריתה זו.
במידה והחלטת לעבור את הליך הביופסיה, בבוקרו של הניתוח תפגשי מומחה לרפואה גרעינית, שהוא רופא מומחה להזרקת החומר הרדיואקטיבי. הזריקה מבוצעת באזור השד שבו נמצא הגידול ו/או מסביב לפטמה. ואז תחזרי אל המחלקה לרפואה גרעינית לאחר מספר שעות, ותעברי צילומים של הצבע הרדיואקטיבי העושה את דרכו אל מחוץ לשד (ראי תרשים 3). דבר זה יסייע למנתח לזהות את בלוטת הזקיף. בשלב הבא תעברי לחדר הניתוח. בתחילת הניתוח, המנתח יזריק את הצבע הכחול. לאחר מכן הוא יבצע חתך מתחת לזרוע באזור רקמת הלימפה בבית השחי. מכשיר בדיקה ידני ימדוד את האזורים של הצבע הרדיואקטיבי (ראי תרשים 4). קשרי הלימפה שתפסו את הצבע, או המוכתמים בצבע הכחול, יוסרו. בדרך כלל מוסרים אחד עד שלושה קשרי לימפה. הקשרים שהוסרו מועברים לפתולוג, אשר בודק אותם במיקרוסקופ על מנת לראות אם בלוטת הזקיף מכילה סרטן. החתך ייסגר, ואין צורך בנקז. אין גם צורך בתרגילי פיזיותרפיה. את יכולה לחזור הביתה באותו יום, אלא אם כן נקבע לך מראש ניתוח אחר, שכן הביופסיה של בלוטת הזקיף יכולה להתבצע בשילוב עם ניתוח לכריתת גידול מהשד או עם כריתת שד מלאה. ההליך מוצלח ביותר מ- 90% מן המקרים של חולות המתאימות להליך זה. במידה וההליך לא הצליח בזיהוי בלוטת הזקיף, מבוצע ניתוח כריתת בלוטות הלימפה של בית השחי.
לרוע המזל, הליך הביופסיה של בלוטת הזקיף אינו מתאים לכל מי שיש לה סרטן שד פולשני. מי שעברה טיפולי הקרנה או ניתוח בשד או בבית השחי אינה יכולה לעבור את ההליך, שכן שינויים בשד או בבית השחי כתוצאה מן ההקרנות או הניתוח עלולים לפגום בתוצאות הביופסיה. מי שיש לה קשרי לימפה מוגדלים מתחת לבית השחי, או אלו היודעות שהסרטן שלהן התפשט אל קשרי הלימפה של בית השחי, צריכות לעבור ניתוח כריתה של בלוטות הלימפה של בית השחי. כל אלו שעברו כריתת שד, גם הן אינן יכולות לעבור את הליך הביופסיה של בלוטת הזקיף, שכן אין דרך מדויקת להזרקת הצבע לשם זיהוי קשר הלימפה הספציפי. אלו שיש להן גידולים גדולים (מעל 5 ס"מ) הן בסיכון גבוה יותר להתפשטות הסרטן לקשרי הלימפה, ולכן עדיף להן לעבור ניתוח כריתה ולא ביופסיה, ועליהן להתייעץ עם הרופא. כנ"ל המקרה גם לגבי מי שקשה עבורה להזריק את הצבע בצורה מדויקת. הכוונה לנשים שאי אפשר לזהות בהן את הגידול העיקרי, או כאלה עם גידול לא ממוקד בשד.
במידה ובלוטת הזקיף חיובית:
במידה והתוצאה מראה שסרטן השד התפשט אל בלוטת הזקיף, אזי בדרך כלל יש לחזור אל חדר הניתוח על מנת לעבור כריתה מלאה של קשרי הלימפה בבית השחי, העלולים להכיל סרטן. מאחר ורוב החולות מקבלות כימותרפיה, השאלה החדשה העומדת בפני המומחים האם זה חשוב שיש או אין סרטן ביתר קשרי הלימפה של בית השחי. התשובה היא שאיננו יודעים זאת עדיין. מתבצע כעת מחקר קליני לאומי רחב בארה"ב בשם Z0011, אשר בודק שאלה זאת. במחקר זה חלק מן המשתתפות נבחרות באקראי ועוברות כריתה מלאה של קשרי הלימפה בבית השחי במידה ובלוטת הזקיף שלהן חיובית. חלק מן המשתתפות נבחרות שלא לעבור כריתה נוספת, והן נמצאות במעקב צמוד. כל החולות תקבלנה כימותרפיה. שתי הקבוצות יושוו לשם קביעה האם הכריתה המלאה של קשרי הלימפה מסייעת במידה ובלוטת הזקיף חיובית. או, לחילופין, הן יושוו על מנת לקבוע האם יש נזק באי-ביצוע הכריתה המלאה של קשרי הלימפה בבית השחי. זהו הליך ניסויי, האמור להתבצע רק במעקב רפואי צמוד בעקבות ההשתתפות במחקר זה. בשלב זה כריתה מלאה של הבלוטות אם בלוטת הזקיף חיובית הוא הטיפול הסטנדרטי. כל טיפול אחר עלול לסכן אותך.
מי צריכה לעבור את ההליך:
אחד הגורמים המשפיע על התוצאות של ההליך הוא ההכשרה של המנתח. מחקרים ראשוניים הראו שרוב המנתחים צריכים לבצע 20 עד 30 ביופסיות של בלוטת הזקיף לפני השגת תוצאות מדויקות. מנתחים יכולים לבצע מקרים אלה במהלך ההתמחות בבית חולים המבצע מספר רב של ביופסיות כאלה בשנה. לחילופין, מנתחים יכולים להשתתף בכנס בו הם לומדים את הטכניקה ולצבור ניסיון במהלך פרוטוקול הכשרה. במהלך תקופת ההכשרה, המנתח יבצע ביופסיה של בלוטת הזקיף ומיד לאחריה כריתה מלאה של בלוטות בית השחי, באותו ניתוח. לאחר השגת התוצאות הפתולוגיות, המנתח יכול לקבוע האם בלוטת הזקיף זוהתה נכון. בנוסף, המנתח יכול לקבוע שהסרטן נמצא בבלוטת הזקיף, ולא בקשרי הלימפה שאחרת היו מושארים במקומם (False negative). לאחר ביצוע בין 20 ל- 30 ניתוחים בהם בלוטת הזקיף זוהתה נכון ביותר מ- 90% מהמקרים ושיעור ה- false negative קטן מ- 5%, המנתח יכול "לעזוב" את הפרוטוקול ולהתחיל לבצע ביופסיות ללא כריתה. עד שהמנתח השלים מספר רב של מקרים וקבע את מידת הדיוק שלו בביצוע הטכניקה, כל המקרים המבוצעים "מחוץ לפרוטוקל" עלולים לקבוע באופן לא מדויק האם הסרטן התפשט אל קשרי הלימפה של בית השחי. לכן חשוב לשאול את הרופא האם הוא ביצע מספר רב של מקרים. לא משנה כיצד הושגה ההכשרה של המנתח, יש עדות לכך כי מנתחים הממשיכים לבצע את ההליך על בסיס קבוע, ישיגו תוצאות מדויקות יותר.
סיכום:
סרטן שד פולשני יכול להתפשט דרך צינוריות הלימפה וכלי הדם לחלקים אחרים של הגוף. בלוטת הזקיף היא קשר הלימפה הראשון אשר צינוריות הלימפה מתנקזות לתוכו. השאלה האם הסרטן התפשט אל בלוטת הזקיף קובעת האם הסרטן החל להתפשט אל מעבר לשד. טכניקה חדשה, הנקראת ביופסיה של בלוטת הזקיף, מזהה את קשר הלימפה הספציפי אותו יש להסיר. הסרה של קשר לימפה בודד זה מונע מחולות בסרטן השד סיבוכים רבים ותופעות לוואי הקשורים בהסרה מסורתית של קשרי הלימפה בבית השחי. על חולות בסרטן שד פולשני לדון באופציה זו עם המנתח שלהן.
