חידושים באיבחון וטיפול בסרטן המעי הגס
באדיבות Amir Lazimi
—
עודכן לאחרונה
18/08/2010 04:28
ד"ר עינת שחם שמואלי סוקרת את החידושים האחרונים בתחום האיבחון והטיפול בסרטן המעי הגס בשנים האחרונות.
ניתוחים לפרוסקופיים
סרטן המעי הגס הינו אחד מסוגי הסרטן השכיחים ביותר בישראל בגברים ובנשים. מדי שנה מאובחנים כ - 3,200 חולים חדשים. ההערכה היא כי אחד מכל עשרים אנשים באוכלוסיה יפתח סרטן מעי הגס במהלך חייו. מכיוון שהסיכוי לריפוי מהמחלה קשור בקשר הדוק לשלב בו מאובחנת המחלה – ככל שהגידול מאובחן בשלב מוקדם יותר הסיכוי להחלמה מלאה גודל יותר – חשוב להקפיד על ביצוע בדיקות לגילוי מוקדם של המחלה ולמניעתה.הטיפול בסרטן המעי הגס והחלחולת יבחר בראש ובראשונה על-פי שלב התפשטות המחלה אך גם תוך התחשבות בגורמים נוספים כגון: גיל החולה, מחלות רקע והמצב התפקודי הכללי של החולה. הטיפול יכול לכלול אחת או יותר מהשיטות הבאות:ניתוח לכריתת הגידול (הראשוני או הגרורות), טיפול כימותרפי, טיפול ביולוגי, טיפול קרינתי ועוד. בשנים האחרונות היינו עדים לתמורות והתקדמות בשיטות האיבחון הטיפול וכפועל יוצא שיעורי הריפוי וההישרדות של חולי סרטן המעי הגס השתפרו.
בין החידושים באיבחון וטיפול בסרטן המעי הגס בשנים האחרונת הם:
בדיקת PET CT (פליטת פוזיטרונים טומוגרפית)
בבדיקה זו מוזרק לוריד סוכר (גלוקוז) איזוטופי ((מסומן רדיואקטיבית) הנקרא FDG ולאחר ההזרקה מבוצע מיפוי של כל הגוף. המיפוי הבוחן באילו אברים נקלט הסוכר באופן מוגבר. רקמת גידול (אך גם איזור דלקת או צלקת טריה) נוטים לקלוט סוכר ביתר. במקביל מבוצעת גם סריקת CT המאפשרת זיהוי מדויק יותר ואנטומי של האיבר אשר קלט את הסוכר. לשיטה זו רגישות גבוהה לגילוי אתרים של מחלה סרטנית פעילה.
ניתוחים לפרוסקופיים (אנדוסקופיים)
בניתוח קלאסי |("פתוח") חותך המנתח את דופן הבטן בכדי לכרות את קטע המעי החולה. לעומתו, בניתוח הלפרוסקופימבוצעים 2-3 חתכים קטנים של דופן הבטן, דרכם מוחדר אנדוסקופ (מעין טלסקופ משוכלל המחובר למצלמת ווידאו זעירה) אל חלל הבטן, ודרכם מוחדרים מכשירי ניתוח מיוחדים נוספים המאפשרים חיתוך והפרדת רקמות. הניתוחכולו מתבצע כאשר המנתח מתבונן במסך ווידאו גדול. בניתוחים אנדוסקופייםהטראומה לדופן הבטן קטנה יותר, מידת הכאב פחותה, החולה נייד מאד תוך פרק זמן קצר והסיבוכיםהקשורים לפצע הניתוח קטנים יותר. בשנים האחרונות הוכח בעבודות שונות כי ניתוח לפרוסקופי וניתוח "פתוח" לכריתת גידולי מעי גס משיגים תוצאות זהות.
ניתוחים לכריתת גרורות
בשנים האחרונות התפתחו לאין שיעור טכניקות כירורגיות שונות בהן ניתן לכרות גרורות אשר התפשטו מהמעי הגס לאיברים אחרים, ובכך ניתן לרפא חלק מהחולים אפילו בשלבי מחלה מתקדמים. ניתוחים כאלה מקובלים במקרה של התפשטות לכבד, לריאה או לחלל הבטן. ניתוח כריתת הגרורות, במידה והוא מבוצע ע"י צוות כירורגי מנוסה, אינו כרוך בשיעור גבוה של סיבוכים. למרבה הצער, לא בכל מקרה ניתן לכרות את הגרורות, וההחלטה האם הגרורות נתיחות או לא נעשית על-ידי צוות רב תחומי הכולל כירורג, אונקולוג ורדיולוג. לעיתים מתן טיפול (כימי, ביולוגי) גורם לנסיגת הגרורות ולהפיכתן מלא נתיחות לנתיחות.
· ניתוחים לכריתת גרורות מהכבד: במידת הצורך ניתן לכרות חלק נכבד מהכבד ובלבד שישארו כ- 30% רקמת כבד מתפקדת לאחר הניתוח. מקובל לשלב בניתוח טכניקות של כריתת אונה שלימה, וכריתה ממוקדת של איזור הגרורה בלבד, או ביצוע כריתה מורכבת מפוצלת במספר שלבים.
· ניתוחים לכריתת גרורות מהריאה – מקובל לכרות את קטע הריאה המכיל את הגרורה, ללא כריתה של אונה שלימה.
· ניתוחים לכריתת גרורות מחלל הבטן – בניתוח מורכב זה נכרת כל קרום חלל הבטןהעוטף את אברי הבטן (צפק,פריטונאום) יחד עם מוקדי הגרורות, ובסופו של הניתוח מוזלפת כימותרפיה מחוממת לתוך חלל הבטן. זוהי טכניקה ניתוחית יחודית המבוצעת רק ע"י צוות המיומן לכך.
טיפולים שאינם כירורגיים לגרורות
כריתה כירורגית היא הטיפול המועדף לגרורות, אך לא כל החולים יכולים לעבור טיפול זה. כאמור, לעיתים המחלה מפושטת ואינה נתיחה, ולעיתים החולה אינו יכול לעמוד בניתוח בשל מחלות רקע. במקרים אלה ניתן לשלב אופציות טיפול אחרות:
· Radiofrequency-ablation, טיפול בגרורות ע"יהחדרה מילעורית ישירה של אלקטרודה (תחת הכוונת סונר) וחימום עד לגרימת פירוק של הגרורה. טכניקה זו משמשת לגרורות בכבד ובריאה. לא כל גרורה ניתנת לטיפול בטכניקה זו, והדבר תלוי בגודלו ומיקומו של המוקד.
· Radioembolization, טיפול בגרורות כבדיות ע"י הזרקת מיקרוספרות של חומר פולט קרינה. בשיטה זו מחודר צנטר לעורק הכבד (דרך עורק המפשעה – בדומה לטכניקת צינטור לב). דרך צנטר זה מוזרק חומר המכיל ספירות מיקרוסקופיות של איטריום-90 – חומר הפולט קרינת בטא. הספירות שהוזרקו מגיעות עד לגרורות, מתרכזות בהן ופולטות את מירב הקרינה בתוכן, כך שהגרורות מוקרנות במנות גבוהות מאוד בעוד שאר רקמת הכבד אינה חשופה למנות גבוהות של קרינה.
· Hepatic Arterial Chemotherapy, טיפול בגרורות כבדיות ע"י הזרקת כימותרפיה לעורק הכבד. שיטה זו מצריכה, בדרך כלל, השתלת צנטר מיוחד לעורק הכבד, אליו תחובר משאבה יחודית אשר תזרים את התרופה בלחץ גבוה.
· הזרקת חומר פולט קרינה ישירות אל הכבד (Sirtex). בטכנולוגיה זו מוחדר צנתר מיוחד אל העורק המוביל דם לכבד והמזין את הגרורות הכבדיות (דרך עורק המפשעה – בדומה לטכניקת צינטור לב). דרך הצנתר מוזרקת ישירות לכבד תמיסה המכילה גרגירי פולימר המכיל את החומר הרדיואקטיבי איטריום הפולט קרינה. הגרגירים הינם זעירים (כשליש מקוטרה של שערה), הם נעצרים בכלי הדם הזעירים המזינים את הגרורות ופולטים קרינה במשך מספר ימים. בשיטה זו הקרינה משפיעה באופן סלקטיבי מקומי וממוקד לגרורה וקיימת אפשרות לתת מינון גבוה של קרינה ישירות לתאי הסרטן.
תרופות ביולוגיות
בשנים האחרונות אנו עדים לכניסתן של תרופות חדשות למאגר הטיפולים בחולי סרטן. המדובר בתרופות שאינן כימותרפיות קלאסיות ומנגנון פעולתן שונה לחלוטין. התרופות הכימותרפיות הקלאסיות פוגעות באמצעות מנגנונים שונים ביכולת החלוקה וההתרבות של התאים הסרטניים ע"י פגיעה ביכולת התא להכפיל את ה- DNA (החומר הגנטי שבגרעין התא). לעומתן, התרופות החדשות מונחות המטרה מכוונות כנגד מטרות ספציפיות שונות, הנמצאות לרוב על-גבי התא הסרטני. תקיפת מטרות אלה גורמת לעצירת הגדילה של התהליך הסרטני. על-גבי הקרום החיצוני של תאי סרטן (וגם של תאים אחרים למשל בכלי הדם) מצויים קולטנים (רצפטורים) ספציפיים. קולטנים אלה קושרים גורמי גדילה המצויים מחוץ לתא ובכך מעבירים אותות לתוך התא, אשר גורמים לעידוד התא הסרטני להתחלק ולהתרבות ולעידוד יצירת כלי דם חדשים. האותות עוברים מחוץ התא אל תוך התא ואל תוך גרעין התא באמצעות שרשראות של חלבונים המפעילים זה את זה בצורה של מפל העברת אותות. ניתן לעכב ולנטרל את המנגנון הנ"ל ע"י תרופות שונות אשר יחסמו את מעבר האות בשלבים שונים (ראה ציור) למשל:
1. נוגדן הנקשר על גבי הקולטן בחלקו החוץ תאי ובכך מונע מגורם הגדילה להקשר לקולטן ולהפעילו להעברת האות לתוך התא
2. נוגדן הנקשר לגורם הגדילה ובכך מונע את קישורו לקולטן
3. מולקולה הנקשרת לחלק התוך תאי של הקולטן (מתחת לממברנת התא) ומונעת בכך את התחלת השרשרת להעברת האות בתוך התא.
4. מולקולה הנקשרת לאחד מחלבוני השרשרת ובכך מנטרלת אותו ומונעת המשך העברת האות לגרעין התא.
נכון להיום, יש שתי משפחות של נוגדנים הנמצאים בשימוש לטיפול בגרורות של סרטן מעי גס:
· בווציזומאב (אבסטין) : נוגדן חד שבטי המכוון למעשה כנגד גורם גדילת כלי דם (VEGF). הנוגדן אבסטין מתקשר לקולטן הנמצא על תאי כלי דם ולא על תאי סרטן !. כל גידול סרטני זקוק לכלי דם מרובים לצורך הזנתו וגדילתו. בעת קישור האבסטין לגורם הגדילה נמנע קישורו לקולטן ובכך מעוכבת יצירת כלי דם חדשים המזינים את הגידול הסרטני. יתרה מזאת – גם כלי דם שכבר קיימים בגידול עוברים תהליכים ושינויים בהשפעת האבסטין. שינויים אלה גורמים לכך שמתן אבסטין בשילוב עם כימותרפיה גורם להובלה יעילה יותר של הכימותרפיה אל הגידול הסרטני וכך יעילות הטיפול עולה.
· צטוקסימאב (ארביטוקס) וקטיביקס (פניטומומב): 2 תרופות אשר שתיהן למעשה מהוות נוגדן חד שבטי המכוון כנגד קולטן (EGFR) הנמצא על תאי סרטן מסוימים. בעת קישורן לקולטן מעוכבת העברת האות לתוך התא הסרטני ונעצרת התרבותו.
החידושים הללו הביאו לשיפור הטיפול בחולי סרטן המעי הגס, ולהארכת הישרדות החולים. בשנים הבאות לבטח ניראה עוד חידושים רבים בשטח זה.
המאמר נכתב באדיבות : ד"ר עינת שחם שמואלי מנהלת השירות לגידולי מערכת העיכול במרכז הרפואי סוראסקי ת"א.
קישורים
