קולפוסקופיה: קולפוסקופיה הינה תהליך שמאפשר לרופא להתבונן באופן מדוייק יותר בצוואר הרחם. הקולפוסקופ הוא מעין זכוכית מגדלת עבור צוואר הרחם. כדי שהקולפוסקופיה תהיה אדקווטית צריך לראות את כל הפצעים בצוואר הרחם וכן את כל איזור המעבר (המעבר בין הרירית כמו בוגינה והרירית כמו ברחם).

בזמן הקולפוסקופיה מנקים את איזור צוואר הרחם ומספיגים אותו בחומצה אצטית 3%. חומצה זו לא רק מנקה את משטח צוואר הרחם אלא גם מאפשרת לחריגויות להיראות כאיזורים לבנים (הנקראים acetowhite epithelium אוacetowhite lesions).

אם נמצאים איזורים חשודים של רקמות צוואר הרחם בזמן הקולפוסקופיה בדרך כלל עורכים גם ביופסיה (דגימת רקמות). בדיקה זו נשלחת למעבדה לאנליזה על ידי פתולוג ותוצאות הביופסיה קובעות את הצעד הבא בטיפול.

התהליך הוא בעקרון חסר כאב ודי פשוט, ובדרך כלל לוקח כמה דקות. באופן כללי ההוראות הן לא לקיים יחסי מין או להשתמש בשטיפות אינטימיות או בטמפונים כשבוע לאחר מכן אם נלקחת ביופסיה. הריון אינו הוראת נגד לקולפוסקופיה. קולפוסקופיה יכולה לבדוק בצורה מספקת 90% מהנשים עם תוצאות פאפ חריגות.

במקרים יוצאי דופן הקולפוסקופיה לא מאפשרת התבוננות מספקת של צוואר הרחם וצריכים לבצע פרוצדורה אחרת הנקראת ביופסיית קונוס כדי לאסוף דגימת רקמות.

ביופסיית קונוס: זו עדיין שיטה סטנדרטית אליה משווים את כל השיטות האחרות. ביופסיית קונוס מאפשרת להסיר את כל האיזור של הרקמות החריגות ומספקת את הכמות המקסימלית של הרקמות מצוואר הרחם עבור בדיקה במעבדה כדי לשלול נוכחות של סרטן פולשני. לאחר שמתבוננים באיזור צוואר הרחם, בדרך כלל בעזרת קולפוסקופיה, נלקחת דגימת רקמות בצורת קונוס (כ- ½ עד 1 אינצ' על ¾ אינצ') מסביב ל- endocervical canal.

ביופסיית קונוס בדרך כלל נעשית ללא אשפוז ותחת הרדמה בבית חולים או במרכז בו מבצעים ניתוחים. במשך שלושה שבועות לאחר הפרוצדורה צריך להמנע משימוש בשטיפות אינטימיות, טמפונים וקיום יחסי מין.

אחוזי הריפוי קרובים ל- 100% בביופסיית קונוס כל עוד התאים בשולי הטיפול נורמליים.

בביופסיית קונוס קיימים סיכונים מההרדמה ומדימום לאחר הניתוח (דימום פנימי מתרחש בכ- 10% מהמקרים) והשפעות שליליות על פוריות בעתיד. בדרך כלל מבצעים ביוסיית קונוס רק אצל נשים עם תוצאות קולפוסקופיה לא מספקות, עם אדנוקרצינומה מקומית (דיאגנוזה של סרטן) או כשתוצאות הפאפ רומזות על פלישה מסויימת של הסרטן לרקמות באיזור.

כיום כמעט ולא מבצעים ניתוח לכריתת רחם וצוואר הרחם עבור תוצאות פאפ חריגות שאינן סרטניות. כריתת הרחם מתאימה רק לנשים שסיימו ללדת ילדים ויש להן חריגויות טרום סרטניות חמורות שלא עברו למרות טיפולים אחרים. הניתוח יכול גם להתאים לנשים עם ממצאים ספציפיים נוספים לאחר ביופסיית קונוס. 

Cryocauterization הוא תהליך פשוט ובטוח. מכשיר הנקרא cryoprobe מקורר בעזרת דו תחמוצת הפחמן ואז נוגעים בעזרתו באיזור החריג בצוואר הרחם. פעולה זאת מקפיאה והורגת את התאים ומשילה את הרקמות האבנורמליות. 

אישה שעוברת cryocauterization יכולה לצפות להפרשה מימית מהנרתיק במשך כמה שבועות לאחר התהליך.

טיפול בלייזר: טיפול זה משתמש בעקרון על פיו ניתן להפיק אור לייזר על ידי חשמל המונע על ידי גז. בטיפול בפציעות בצוואר הרחם הגז הוא בדרך כלל דו תחמוצת הפחמן. סוג זה של לייזר יכול להרתיח מים בין רגע ולכן יכול גם לשמש להרוג ולאייד תאים.

כאשר קרן לייזר (בעזרת מוט קטנטן הנקרא מיקרו-מניפולטור) מכוונת לתוך צוואר הרחם באיזור של רקמות אבנורמליות אנרגיית האור מומרת לחום שגורם להרג התאים כפי שמתרחש ב- cryocauterization. אך מכשיר הלייזר יקר והשימוש בו מצריך יותר מיומנות מאשר באפשרויות טיפול אחרות כמו cryocauterization. התהליך גם כואב ובדרך כלל דורש הרדמה מלאה.

היתרון בטיפול לייזר הוא שהטיפול יכול לגרום לפחות צלקות בצוואר הרחם לעומת cryocauterization. המשמעות היא שאם האישה תצטרך לעבור קולפוסקופיה בעתיד הסיכויים לראות את צוואר הרחם שלה באופן מספק יכולים להיות גבוהים יותר לאחר טיפול בלייזר.

כריתת לולאה של איזור המעבר (LEEP): כריתה של האיזור בו הרירית מסוג הנרתיק משתנה לרירית מסוג הרחם בעזרת לולאה של חוט דק עם צריבה חשמלית. זה מאפשר לאסוף דגימות לאנליזת רקמות נוספת וניתן לבצע את הפרוצדורה אצל הרופא תחת הרדמה מקומית.

לאחר כריתת לולאה נדרש מעקב מיוחד (יותר תכוף). מעקב זה כולל בדיקות פאפ, קולפוסקופיה ולפעמים טכניקות אחרות. כשאין יותר ראיות של רקמות חריגות בצוואר הרחם אפשר לחזור לבצע בדיקות פאפ שנתיות.

מהו המעקב לאחר טיפול בתוצאה חריגה של משטח פאפ?

המעקב קריטי לאחר טיפול בתוצאה חריגה של פאפ. נשים שעברו אחד מהתהליכים המתוארים למעלה דורשות לוחות זמנים מיוחדים עבור מעקב. הן חייבות להיבדק עד שהרופא יהיה משוכנע לגמרי שאפשר לחזור לבדיקות פאפ שגרתיות.

מהו הסטטוס העכשווי של בדיקות זיהוי וירוס הפפילומה האנושי (HPV)?

HPV הינו וירוס המועבר בקיום יחסי מין שיכול לעבור מאדם לאדם אפילו כאשר הפצעים באיברי המין אינם נראים. לעיתים קרובות אנשים הפעילים מינית הם נשאים של HPV בלי לדעת זאת. ההערכה היא שעד 60% מהנשים הפעילות מינית נושאות את הוירוס בצוואר הרחם או באיזור הנרתיק שלהן. זה לא יוצא דופן שאישה לא יודעת שיש לה HPV והיא מגלה זאת בבדיקת פאפ.

לא ניתן לרפא HPV אך ניתן לטפל בנזק התאי לו הוא גורם ויש חיסון נגד ארבעת הסוגים השכיחים ביותר של HPV. אישה עם HPV צריכה בדיקות מעקב לטווח הארוך ולהיזהר משינויי תאים טרום סרטניים הקשורים ל- HPV.

ישנם יותר מ- 70 סוגים שונים של וירוס ה- HPV. על בסיס הממצאים שלסוגים מסויימים של HPV (למשל 16 ו- 18) יש יותר סיכוי להיות מקושרים לסרטן צוואר הרחם, חלק מהרופאים סבורים שצריך לבדוק נשים עם HPV כדי לזהות איזה סוג HPV יש להן. לאחר בדיקת פאפ חריגה מידע זה יכול לעזור כדי לבחור אסטרטגיית טיפול ספציפית. במילים אחרות, הרופא יבחר בצורת טיפול יותר אגרסיבית עבור אישה עם תוצאות פאפ אבנורמליות אם יש לה סוג HPV עם יותר סיכוי לפתח סרטן צוואר הרחם.

אך אפילו סוגי ה- HPV בעלי הסיכון הנמוך יותר עדיין מקושרים לסרטן צוואר הרחם בזמן מסויים בעתיד ולא כל סוגי ה- HPV בעלי הסיכון הגבוה יותר תמיד יגרמו לסרטן צוואר הרחם. מעבר לכך, בדיקת זיהוי סוג הוירוס הינה יקרה. השימוש העיקרי של הבדיקה הזאת היא כדי להחליט על הטיפול ושיטת המעקב עבור נשים עם ASCUS בבדיקת הפאפ. נשים עם סוג HPV בעל סיכון גבוה ו- ASCUS בבדיקת פאפ מופנות לבדיקות נוספות.

בדיקות HPV יחד עם בדיקות פאפ (בדיקה משולבת) אושרו בתור בדיקה ראשונית עבור סרטן צוואר הרחם על ידי ה- FDA בשנת 2003. השימוש בבדיקה המשולבת נעשה כאלטרנטיבה עבור נשים בסיכון נמוך בגילאים 30 ומעלה במרווחים של שלוש שנים או יותר.

מתי נשים צריכות להתחיל ולהפסיק להיבדק ע"י משטחי פאפ ובאיזו תדירות צריך להיבדק?

הטבלה מסכמת את ההסכמות של כל הארגונים הגדולים באשר לשאלות חשובות אלה. הנקודות החשובות של הטבלה הן:

       כל ההוראות מסכימות שצריך להתחיל לקחת משטחי פאפ בשלוש שנים הראשונות של פעילות מינית או בגיל 21, זה מהם שמגיע קודם.

       יש הבדלים מינוריים בהמלצות עבור התדירות והגיל בו אפשר להפסיק לבצע בדיקות פאפ.

       לנשים מבוגרות יותר שעברו הרבה בדיקות פאפ עם תוצאות נורמליות ונבדקו באופן רגיל יש סיכוי נמוך לבדיקת פאפ אבנורמלית. ממצאים אלה מצביעים שאפשר להפסיק לבצע בדיקות פאפ אצל נשים מבוגרות כפי שמספר ארגונים מציעים בטבלה.

       לנשים שעברו כריתת רחם וצוואר רחם מלאה עבור מצב שפיר כבר אין צוואר רחם לכן לא צריך לבדוק אם יש להן סרטן צוואר הרחם.

       לעומת זאת, לנשים שעברו כריתה תת שלמה של הרחם עדיין יש צוואר רחם, לכן הן צריכות להיבדק על פי ההמלצות עבור נשים שלא עברו כריתת רחם.

       לנשים שעברו כריתת רחם בגלל בדיקות פאפ אבנורמליות יש המלצות מיוחדות.

מצבים מיוחדים יכולים להשפיע על תדירות הבדיקות. למשל, נשים שהיה להן סרטן צוואר הרחם, נשים שנחשפו לדיאתילסטילבסטרול או נשים עם מערכת חיסונית חלשה (למשל עם דלקת HIV) צריכות להמשיך להיבדק מדי שנה כל עוד הן במצב בריאותי יחסית טוב. נשים שעברו כריתת רחם עבור CIN2 או CIN3 (סוגים של תוצאות פאפ אבנורמליים) צריכות להיבדק עד שהן משיגות שלוש תוצאות נורמליות של פאפ (ואם אין להן תוצאות אבנורמליות במשך 10 שנים הן יכולות להפסיק להיבדק).

מהו הסטטוס העכשווי של טכנולוגיות משטחי פאפ חדשות יותר?

טכנולוגיות חדשות פותחו כדי לנסות למנוע את הבעייתיות של תוצאות שליליות שגויות בבדיקות פאפ. תוצאות שליליות שגויות מתחרשות כאשר יש מחלה או בעיה אך הבדיקה לא מאתרת אותה. בדיקות פאפ שליליות שגויות קורות בין 5% ל- 30% מהמקרים.

הטכניקות החדשות בנויות מדרכים אלטרנטיביות להכין ולקרוא את המשטח. בשיטה חדשה הנקראת פאפ דק או liquid-based cytology, משיגים את התאים מצוואר הרחם באותה הצורה אך יש טכניקה חדשה בה מכינים את לוחיות הזכוכית עבור האנליזה. הרופא מכניס את דגימת התאים לתוך בקבוקון של חומר נוזלי משמר. התאים נשלחים למעבדה בה הם מסוננים וממוקמים על לוחיות זכוכית. שיטה זו מסירה את כל הזיהומים מהדם או מהריר.

לוחיות הזכוכית המוכנות בדרך כלל נקראות על ידי ה- cytotechnologist שבודק אלפי לוחיות תחת מיקרוסקופ כל יום. התהליך המעייף יכול לגרום לטעות אנוש. כיום מפתחים מערכות מחשוב שיעזרו על ידי אנליזה אוטומטית של הלוחיות. לוחיות שיכילו תאי צוואר רחם שנראים אבנורמליים ייבדקו פעם שנייה על ידי בן אדם.

לאחרונה אין הסכמה בנושא ההמלמה על טכנולוגיות חדשות מפני שעוד לא קיים מחקר מדעי מבוסס עליו יבססו המלצות חכמות. חוץ מהעובדה שהטכנולוגיות החדשות יותר יקרות, הבעיה היא (למשל בפאפ הדק) שלא הוכח שהן מורידות את מקרי המוות מסרטן צוואר הרחם בהשוואה לבדיקות פאפ קונוונציונליות. בנוסף, אפילו אם המחקר העתידי יראה שניתן למצוא יותר מקרים של סרטן צוואר הרחם בטכנולוגיות החדשות לעומת הקונוונציונליות, יכולים להיות יותר מדי מקרים של תוצאות חיוביות שגויות בהן נשים שמצבן נורמלי יקבלו תוצאות אבנורמליות לבדיקת הפאפ שלהן. נקודה זו הינה קריטית. המידע חייב להאסף לפני שיבצעו המלצות הגיוניות רחבות.

       משטח פאפ היא בדיקה פשוטה, מהירה ובעקרון לא כואבת.

       מפזרים את התאים שנאספים מצוואר הרחם של האישה על לוחית מיקרוסקופ לבדיקה.

       התאים נבדקים כדי לראות אם יש בהם חריגויות ובמיוחד שינויים טרום סרטניים וסרטניים.

       בדיקות פאפ מומלצות עבור נשים מגיל 21 או משלושת השנים הראשונות לאחר שקיימו יחסי מין לראשונה, הראשון מבניהם.

       רוב הנשים לאחר גיל 30 שעברו בדיקות פאפ מהימנות עם תוצאות נורמליות באופן מתמיד יכולות להיבדק בתדירות נמוכה יותר מכל שנה.

       לא מבצעים בדיקות פאפ אצל נשים שעברו כריתת רחם מלאה עבור מצבים שפירים עם עבר של תוצאות פאפ נורמליות.

       בדיקת הפאפ נקראת (עוברת אנליזה) על פי מערכת אחידה ומתוקננת שנקראת Bethesda System.

       מפענח הפאפ חייב לקבל את פרטי סטטוס הווסת של האישה ואם היו לה תוצאות פאפ אבנורמליות בעבר.

       הוראות הבדיקות ממליצות שנשים מעל גיל 65-70 שעברו בדיקות פאפ באופן קבוע עם תוצאות שליליות יכולות להפסיק להיבדק מפני שיש להן סיכוי נמוך לתוצאות חריגות.

       עד 80% מהנשים שאובחנו עם סרטן פולשני בצוואר הרחם לא עברו בדיקות פאפ בחמש שנים האחרונות.

       סרטן צוואר הרחם הינה מחלה שניתן למנוע אותה.