כאב גב תחתון
באדיבות אמיר לזימי מנהל המיזם
—
עודכן לאחרונה
07/03/2010 08:55
כאב גב תחתון. הצעד הראשון בהבנת הגורמים של כאבים בגב התחתון הינו למידת האנטומיה של הרקמות באזור זה. הסימפטומים לכאב גב תחתון הם רבים, כגון מחלות עיצביות, מצבים מולדים, מחלות סרטן, הריון, בעיות בשחלות
מהי האנטומיה של הגב התחתון?
הצעד הראשון בהבנת הגורמים של כאבים בגב התחתון הינו למידת האנטומיה של הרקמות באזור זה. מבנים חשובים בגב התחתון היכולים להיות קשורים לתסמינים שם כוללים את עמוד השדרה המותני, הדיסקים הבין-חולייתיים, המיתרים בין עמוד השדרה והדיסקים, חוט השדרה והעצבים, שרירי הגב התחתון, איברים פנימיים של אגן הירכיים והבטן, והעור העוטף את אזור המותניים.
עצמות עמוד השדרה המותני מתוכננים כך שהחוליות יכולות לספק מבנה תמיכה המאפשר תנועה, וכן להגן על חוט השדרה (רקמה עצבית היורדת בעמוד השדרה מן המוח) מפני פגיעות. לכל חוליה יש חלק דוקרני – בליטה עשויה עצם מאחורי חוט השדרה, אשר מגנה על רקמת העצבים של חוט השדרה. לחוליות יש גם "גוף" בנוי עצמות בחזית חוט השדרה המאפשר נשיאת כל המשא של הרקמות שמעל האחוריים. החוליות מסודרות בערימה מעל עצם העצה בין הישבנים. בכל צד, עצם העצה פוגשת את עצם הכסל של האגן, והן יוצרות את מפרק העצה והכסל של האחוריים.
הדיסקים הם בעצם רפידות הפועלות כ"כריות" בין חלקי החוליות. הם מסייעים למזער את השפעת כוחות הלחץ על עמוד השדרה. כל דיסק מעוצב כגליל העשוי מחומר דמוי ג'לי עם מרכז רך יותר (החומר התוך דיסקי) וטבעת חיצונית (טבעת סיבית). החלק המרכזי של הדיסק יכול להתפקע (לגרום לבקע) דרך הטבעת החיצונית, הגורמת לגירוי רקמה עצבית קרובה ולסכיאטיקה, כפי שמתואר להלן.
המיתרים הם רקמה רכה סיבית וחזקה אשר מחברת בין עצמות. המיתרים קושרים כל אחת מן החוליות לרעותה ומקיפים כל אחד מן הדיסקים.
העצבים המאפשרים תחושה וממריצים את השרירים של הגב התחתון, כמו גם את אלו של הירכיים, השוקיים הרגליים והבהונות, יוצאים מעמוד השדרה דרך פתחים בעצם, אשר כל אחד מהם קרוי נקב.
קבוצות שרירים רבות האחראיות על כיפוף, מתיחה וסיבוב המותניים, כמו גם על תנועת הגפיים התחתונות, מחוברות לעמוד השדרה המותני באמצעות גידים.
אבי העורקים וכלי דם המעבירים דם מ- ואל הגפיים התחתונות עוברים לפני חוט השדרה בבטן ובאגן הירכיים. מסביב לכלי דם אלה מצויים קשרי לימפה (בלוטות לימפה) ורקמות של מערכת העצבים, הממלאות תפקיד חשוב בשליטה על הסוגרים.
הרחם והשחלות הינם גופים חשובים המצויים באגן הירכיים בנשים. בלוטת הערמונית הינה מבנה חשוב באגן הירכיים של גברים. הכליות נמצאות בשני הצדדים של אחורי הבטן התחתונה, מול עמוד השדרה.
אל העור מעל אזור המותניים מובילים עצבים הבאים משורשי העצבים אשר יוצאים מחוט השדרה.
מהו התפקיד של הגב התחתון?
הגב התחתון, או אזור המותניים, משרת מספר תפקידים חשובים לגוף האנושי. תפקידים אלה כולל תמיכה מבנית, תנועה, והגנה על מספר רקמות בגוף.
כאשר אנו עומדים, הגב התחתון פועל לשם תמיכה במשקל החלק העליון של הגוף. כאשר אנחנו מתכופפים, נמתחים או מסתובבים במותניים, הגב התחתון מעורב בתנועה. על כן, ניתן לזהות פגיעות במבנים האחראים על נשיאת המשקל כאשר הגוף נמצא בעמידה זקופה או כאשר משתמשים בגוף בתנועות שונות.
אחד התפקידים החשובים של עמוד השדרה המותני ושל השרירים בסביבתו הוא הגנה על הרקמות הרכות של מערכת העצבים וחוט השדרה, כמו גם על איברים קרובים בבטן ובאגן.
מהם הגורמים הנפוצים של כאבים בגב התחתון?
הגורמים הנפוצים של כאבים בגב התחתון כוללים לחץ של חוליות המותניים. גירוי עצבי, רדיקולופתיה מותנית, פגיעה בעצם, ומחלות של העצמות ושל המפרקים. להלן תיאורם:
- לחץ של חוליות המותניים (חריף, כרוני)
לחץ על חוליות המותניים הוא פגיעה כתוצאה ממתיחה ברצועות, גידים ו/או בשרירים של הגב התחתון. אירוע המתיחה גורם לקרעים מיקרוסקופיים מדרגות שונות ברקמות הללו. לחץ על חוליות המותניים נחשב אחד הגורמים הנפוצים לכאבי גב תחתון. פגיעה יכולה להיגרם כתוצאה משימוש מוגבר, שימוש בלתי נכון או טראומה. פגיעה ברקמות רכות מסווגת בדרך כלל כ"חריפה" אם היא נמשכת בין ימים לשבועות. במידה והלחץ נמשך יותר מ- 3 חודשים, היא מסווגת כ"כרונית".
לחץ על חוליות המותניים מתרחש לעיתים קרובות בקרב בני ארבעים +, אך הוא יכול להופיע בכל גיל. המצב מאופיין באי נוחות מקומית באזור הגב התחתון עם התחלה המתרחשת לאחר מתיחה מכנית של רקמות במותניים. החומרה של הפגיעה נעה בין קלה לחמורה, תלוי בדרגת הלחץ והתכווצות השרירים של הגב התחתון.
האבחנה של לחץ על חוליות המותניים מתבססת על ההיסטוריה של הפגיעה, מיקום הכאב, ושלילה של פגיעה במערכת העצבים. בדרך כלל בדיקת רנטגן נדרשת רק על מנת לשלול פגיעות בעצמות.
הטיפול בלחץ על חוליות המותניים מורכב ממנוחה לגב (על מנת למנוע פגיעה חוזרת), תרופות להקלה על כאבים והתכווצויות שרירים, קומפרסים חמים, מסאז', ובסופו של דבר (בחלוף הארוע החריף חולף) תרגילים לחיזוק הגב התחתון ושרירי הבטן. תקופות ארוכות של חוסר פעילות במיטה אינן מומלצות, שכן זה עלול לעכב את הריפוי. טיפולי מניפולציה של עמוד השדרה במשך עד חודש נתגלו כמסייעים לחלק מן המטופלים אשר אין להם סימנים של גירוי עצבי. מניעת פגיעה עתידית נעשית על ידי שימוש בטכניקות הגנה במהלך פעילות או במכשירי תמיכה בבית או בעבודה.
- גירוי עצבי
העצבים בעמוד השדרה המותני יכולים להיות מגורים כתוצאה מפגיעה מכנית או מחלה בכל מקום בו הם עוברים – החל משורשיהם בעמוד השדרה ועד לפני העור. מצבים אלה כוללים רדיקולופתיה של עמוד השדרה המותני, פגיעה בעצם, ודלקת בעצבים הנגרמת כתוצאה מזיהום ויראלי (שלבקת חוגרת). ראה להלן דיונים במצבים אלה.
- רדיקולופתיה של עמוד השדרה המותני
רדיקולופתיה של עמוד השדרה המותני הינו גירוי עצבי הנגרם על ידי נזק לדיסקים בין החוליות. נזק לדיסקים נגרם בגלל התנוונות של הטבעת החיצונית של הדיסק, פגיעה טראומטית, או שניהם. כתוצאה מכך, החלק הפנימי הרך של הדיסק יכול להתפקע דרך הטבעת החיצונית ולהימצא בסמוך לעמוד השדרה או לעצבים. התפקעות זו היא הגורמת למה שבדרך כלל מזוהה ככאב "סכיאטיקה"המקרין על הרגל. לפני הסכיאטיקה יכול להופיע כאב מקומי בגב התחתון, או שאחריו יכולה להיות תחושה של "התפקעות" המלווה על ידי חוסר תחושה ועקצוץ. הכאב בדרך כלל גובר בזמן תנועה של המותניים ויכול להתגבר בזמן שיעול או התעטשות. במקרים חמורים יותר, סכיאטיקה יכולה להיות מלווה בחוסר שליטה באחד הסוגרים או בשניהם.
עם הופעת התסמינים הנ"ל החשד המיידי הינו רדיקולופתיה של עמוד השדרה המותני. כאב מקרין בזמן הרמת הרגל תומכת באבחנה. לשם איתור גירוי עצבי נוהגים לקיים בדיקה של העצבים (אלקטרומיוגרפיה EMG, ובדיקת הולכה עצבית NCV) של הגפיים התחתונות. פקיעת דיסק ניתנת לאיתור בבדיקות הדמייה כגון CT או MRI.
הטיפול ברדיקולופתיה של עמוד השדרה המותני נע בין טיפולים שונים ועד ניתוח. הטיפולים יכולים לכלול תרופות להקלת כאבים והתכווצויות שרירים, זריקות קורטיזון מסביב לעמוד השדרה (זריקת אפידורל), פיזיותרפיה (חום, מסאז', אולטראסאונד וגירויים חשמליים) ומנוחה (לא ממש מנוחה כללית במיטה אלא ניסיון למנוע פגיעה חוזרת).
במידה והכאבים חזקים, או פגיעה קשה בתפקוד, יתכן ויידרש ניתוח. סוג הניתוח תלוי בסטטוס הכללי של עמוד השדרה וגיל המטופל ובריאותו הכללית. הניתוחים כוללים הסרה של הדיסק הפרוץ באמצעות כריתה חלקית של קשת החוליה (חור קטן בעצם החוליה העוטפת את חוט השדרה), כריתה מלאה של קשת החוליה, טכניקה של שימוש במחט (ניתוח מלעורי של כריתת דיסק), טכניקות המסה של הדיסק (chemonucleolysis) ואחרים.
- פגיעה בעצם
כל מצב שהתוצאה שלו היא תזוזה או צמיחה של החוליות בעמוד השדרה המותני יכול להגביל את המקום לחוט השדרה והעצבים הסמוכים. הגורמים לפגיעה בעצם כוללים הצרה של השער דרכו עצבי חוט השדרה עוברים מעמוד השדרה אל מחוץ לגוף), החלקת חוליה והיצרות חוליה. לחץ על העצבים במצבים אלה יכול לגרום לכאב סכיאטיקה המקרין על הגפיים התחתונות. היצרות תעלת השדרה יכולה לגרום לכאבים בגפיים התחתונות אשר מתגברים בזמן הליכה ונרגעים במנוחה (מחקים את הכאבים הנגרמים על ידי מחזור דם לא סדיר). הטיפול במצבים אלה משתנה, תלוי בחומרה של המצב, החל ממנוחה ועד לניתוח הסרת העצם הלוחצת על הרקמה העצבית.
- מחלות של העצמות והמפרקים
מחלות של העצמות והמפרקים הגורמות לכאבי גב תחתון כוללות מצבים מולדים, מצבים הנגרמים כתוצאה משימוש (התנוונות) או פציעות, ומצבים הנגרמים כתוצאה מדלקת במפרקים (דלקת פרקים).
מצבים מולדים – מצבים אלה כוללים עקמת וחוליה שסועה או שדרה שסועה. עקמת היא קשת צידית בחוט השדרה היכולה להיגרם כתוצאה מכך שאחת הרגליים ארוכה מן השנייה (עקמת פונקציונלית) או בגלל מבנה לא נורמלי של עמוד השדרה (עקמת מבנית). ילדים המושפעים באופן משמעותי מעקמת מבנית עשויים להזדקק לטיפול במכשיר מצמיד מיוחד ו/או ניתוח בעמוד השדרה. מבוגרים בדרך כלל אינם עוברים ניתוח, אך טיפול במכשיר מצמיד יכול לסייע להם.
חוליה שסועה היא פגם מלידה בקשת החוליות של תעלת השדרה, בדרך כלל עם היעדר הזיז השדרתי. פגם מולד זה משפיע בדרך כלל על החוליות התחתונות והקצה העליון של עצם העצה. לעיתים יש ציצת שיער על העור באיזור הנגוע. חוליה שסועה יכולה להיות פגם פעוט ללא תסמינים, אולם התופעה יכולה גם להופיע יחד עם פגמים עצביים בגפיים התחתונות.
התנוונות ומחלות מפרקים – ככל שאנו מתבגרים, משתנה תכולת המים והחלבון בסחוס שבגוף האדם. התוצאה היא סחוס חלש יותר, דק יותר ושביר יותר. מאחר והן הדיסקים והן המפרקים המרכיבים את החוליות עשויים בחלקם סחוס, איזורים אלה מועדים לשינויים ניווניים. התנוונות הדיסק קרויה קשחת חוליות (spondylosis). ניתן לאתר קשחת חוליות בצילומי רנטגן של עמוד השדרה כהצרה של הרווח בין החוליות. התנוונות של רקמת הדיסק היא שמשפיעה על הדיסק להיות רגיש לפקיעה ולכאבי לומבגו בחולים מבוגרים. שיגרון ניווני (osteoarthritis) של מפרקי החוליות גם היא גורם אפשרי לכאב בעמוד השדרה המותני אשר ניתן לזהות בצילום רנטגן. גורמים אלה של כאב גב תחתון מטופלים בדרך כלל באופן שמרני בעזרת חום, תרגילי שיקום ותרופות להקלה על כאבים, התכווצויות שרירים ודלקות.
פגיעה בעצמות ובמפרקים – שברים בעצמות של חוט השדרה ועצם העצה מתרחשים בדרך כלל בקרב זקנים הסובלים מדלדול העצם, במיוחד אלה שנטלו במשך זמן רב תרופות קורטיזון. עבור אנשים אלה, לעיתים לחץ מינימלי על חוט השדרה (לדוגמא: התכופפות לשם קשירת שרוכי הנעליים) יכול לגרום לשבר בעצם. במקרה זה, החוליות עלולות לקרוס. שבר זה גורם להתחלה של כאב מקומי חריף אשר יכול להקרין על המותניים מסביב ומחריף עם תנועות הגוף. כאב זה בדרך כלל אינו מקרין על הגפיים התחתונות. שברים באנשים צעירים יותר קורים רק לאחר טראומה, כגון תאונת דרכים או עוויתות.
הן בקרב מטופלים צעירים ומבוגרים, שברים בחוליות יכולים לקחת שבועות עד לריפוי, כולל מנוחה ומשככי כאבים. שברי לחץ של החוליות הקשורים לדלדול העצם יכולים להיות מטופלים בהליך הנקרא ייצוב חוליות בשיטה מלעורית (vertebroplasty), היכול לסייע להפחית כאב. בהליך זה מנופח בלון בחוליה הלחוצה, מה שבדרך כלל מחזיר חלק מן הגובה שלה. לאחר מכן מוחדר לבלון חומר דמוי מלט והוא נשאר על מנת לחזק את המבנה והגובה של החוליה.
דלקת פרקים – מחלות המפרקים החולייתיים הן סוגים דלקתיים של דלקת פרקים היכולות לתקוף את הגב התחתון ומפרקי הכסל והצולב. דוגמאות למחלות המפרקים החולייתיים: תסמונת רייטר (reactive arthritis), דלקת חוליות מקשחת (ankylosing spondylitis), דלקת מפרקים ספחתית (psoriatic arthritis), ודלקת פרקים של מחלת מעיים דלקתית (arthritis of inflammatory bowel disease). כל אחת ממחלות אלה יכולה להוביל לכאב גב תחתון וקשיות, המחריפה בדרך כלל בבוקר. מחלות אלה מתחילות בדרך כלל בעשור השני והשלישי של החיים. הן מטופלות באמצעות תרופות המיועדות להפחית את הדלקת. תרופות ביולוגיות חדשות הצליחו בהרגעת המחלה ומניעת התקדמותה.
מהם הגורמים הנוספים לכאבי גב תחתון?
גורמים אחרים לכאבי גב תחתון כוללים בעיות בכליות, הריון, בעיות בשחלות וגידולים.
בעיות בכליות
דלקות בכליות, אבנים בכליות ודימום טראומתי של הכליה (שטף דם פנימי) גורמים בדרך כלל לכאבים בגב התחתון. האבחון כולל בדרך כלל בדיקות שתן, בדיקות אולטראסאונד או בדיקות הדמייה של הבטן.
הריון
הריון גורם בדרך כלל לכאבים בגב התחתון על ידי מתיחה מכנית של עמוד השדרה המותני (באופן הגורם לשינוי הקשת הנורמלית של המותניים) ועל ידי הפוזיציה של התינוק בתוך הבטן. בנוסף לכך, ההשפעות של ההורמון אסטרוגן ושל ההורמון רלקסין עשויים לתרום להתרופפות המיתרים והמבנים של הגב. תרגילים של אגן הירכיים מומלצים לסוג זה של כאב. לנשים מומלץ גם להישאר בכושר גופני במהלך ההריון, בהתאם להוראות הרופא.
בעיות בשחלות
ציסטות בשחלות, מיומות ודלקות רירית הרחם גורמות לעיתים לכאבים בגב התחתון. אבחון מדויק מחייב בדיקה גניקולוגית.
גידולי סרטן
כאבים בגב התחתון יכולים להיגרם על ידי גידולים, בין אם הם שפירים או ממאירים, המתחילים בעצמות עמוד השדרה או אגן הירכיים (גידולים ראשוניים) או גידולים המתחילים במקום אחר בגוף ושולחים גרורות לאזור הזה (גידולים גרורתיים). התסמינים יכולים לכלול כאבים מקומיים ועד לכאבים חריפים ומקרינים ווחוסר תפקוד בעצבים ושרירים (ואפילו חוסר שליטה בסוגרים), תלוי אם הגידול משפיע או לא על רקמת העצבים. גידולים באזורים אלה ניתן לאבחן באמצעות בדיקות רנטגן סריקת עצם וסריקות CT או MRI.
מהם גורמים לא נפוצים לכאבי גב תחתון?
גורמים לא נפוצים לכאבים בגב התחתון כוללים את מחלת פאג'ט של העצמות, דימום או דלקת באגן הירכיים, דלקת הסחוס ו/או העצם בעמוד השדרה, מפרצת באבי העורקים ומחלת שלבקת חוגרת.
מחלת פאג'ט של העצמות
מחלת פאג'ט של העצמות היא מחלה אשר גורמיה אינם ידועים, ובה מבנה העצמות יוצא מסינכרון. המחלה גורמת לעצם מוחלשת מאוד ויכולה לגרום לכאבים מקומיים, למרות שבדרך כלל אין לה תסמינים. המחלה יותר נפוצה בקרב בני 50 ומעלה. חלק מהגורמים המוזכרים למחלה הם רקע גנטי ומספר זיהומים ויראליים. התעבות העצמות המעורבות במחלה באזור עמוד השדרה המותני יכולים לגרום לכאבי סכיאטיקה מקרינים בגפיים התחתונות.
את מחלת פאג'ט של העצמות ניתן לאתר בבדיקות רנטגן. עם זאת, ביופסיה של העצם נדרשת לעיתים על מנת לאשש את הדיוק של האבחון. סריקת עצם מסייעת לאיתור טווח המחלה, אשר יכול לכלול יותר מאזור אחד בגוף. בדיקת דם פוספטזה בסיסית (alkaline phosphatase) מסייעת לאבחון ומעקב אחר יעילות הטיפול. טיפולים אפשריים כוללים נטילת אספירין או תרופות אנטי דלקתיות אחרות, תרופות לשיכוך כאבים ותרופות המקטינות את קצב שחלוף העצם, כגון קלציטונין (Calcimar, Miacalcin), אטידרונאט (Didronel), אלנדרונאט (Fosamax), ריזדרונאט (Actonel) ו- פמידרונאט (Aredia).
דימום או דלקת באגן הירכיים
דימום באגן הירכיים ללא טראומה משמעותית הוא נדיר, ורואים אותו במיוחד במטופלים הנוטלים תרופות מדללות דם, כגון וורפארין (Coumadin). בקרב מטופלים אלה, כאב סכיאטיקה מפלח יכול להיות סימן לדימום בגב אגן הירכיים ובבטן הלוחץ את עצבי השדרה היוצאים אל הגפיים התחתונות. דלקת באגן הירכיים אינה נפוצה, אך יכולה להיגרם כתוצאה ממספר מצבים וביניהם מחלת סעיף (diverticulosis), מחלת קרוהן, דלקת כיבית בכרכשת (ulcerative colitis), דלקת בחצוצרות או ברחם, ואפילו דלקת התוספתן. דלקת באגן היא סיבוך רציני של המצבים הנ"ל ובדרך כלל מלווה בחום, ירידה בלחץ הדם, ובסכנת חיים.
דלקת הסחוס ו/או העצם בעמוד השדרה
דלקות של הדיסקים (septic discitis) ושל העצם (osteomyelitis) הן נדירות ביותר. מצבים אלה מובילים לכאבים בגב התחתון מלווים בחום. הבקטריות, המאותרות בבדיקות תרבית במעבדה, כוללות את Staphylococcus aureus ו- Mycobacterium tuberculosis. זיהום של זו האחרונה בעמוד השדרה נקראת מחלת פוט (Pott's disease). אלה הם מצבים רציניים מאוד הדורשים נטילת אנטיביוטיקה לטווחים ארוכים. מפרקי הכסל והצולב נגועים בבקטריה לעיתים רחוקות. ברוסלוזיס (Brucellosis) היא זיהום בקטריאלי היכול להופיע במפרקי הכסל והצולב ובדרך כלל מועברת בחלב עזים.
מפרצת באבי העורקים
טרשת עורקים בקרב קשישים עלולה לגרום להיחלשות דופן אבי העורקים בבטן. היחלשות זו יכולה להוביל למפרצת של דופן אבי העורקים. בעוד רוב המקרים של מפרצת אינם גורמים לתסמינים, חלק גורמים לכאב פועם בגב התחתון. מפרצת בגודל מסוים, במיוחד כאשר היא גדלה במשך הזמן, יכולה לדרוש תיקון בניתוח הכולל תהליך השתלה על מנת לתקן את החלק הפגום באבי העורקים.
שלבקת חוגרת
שלבקת חוגרת (Herpes zoster) היא זיהום חריף של העצבים המספקים תחושה לעור, בדרך כלל באחד מצידי הגוף. החולים בשלבקת חוגרת חלו בעברם באבעבועות רוח. סוברים כי וירוס ההרפס הגורם לאבעבועות רוח קיים במצב רדום בתוך שרשי העצבים של חוט השדרה הרבה אחרי שהמחלה חולפת. בקרב חולים בשלבקת חוגרת, הוירוס מתעורר לחיים וגורם לדלקת בעצבי התחושה, מה שמוביל לכאבים ולהתפרצות המחלה, שסימניה הם אבעבועות זעירות באותו צד של הגוף. כאבי הגב בקרה חולים בשלבקת חוגרת של אזור המותניים יכולים להקדים את הפריחה בעור במספר ימים. הטיפול כולל הקלה באמצעות משחות כמו קלמין, או תרופות כמו Zovirax ו- Lyrica או Lidoderm להקלה על הכאבים.
כיצד מטפלים בכאבים בגב התחתון?
כפי שמתואר לעיל, הטיפול תלוי במידה רבה מאוד על הגורם הספציפי לכאבים. זאת ועוד, כל חולה חייב להיבדק ולהיות מטופל בהקשר של המצב הבריאותי הכולל שלו.
כפי שהוצג במחקרים שהוצגו בכנס ראומטולוגים בארה"ב, אספקט חשוב מאוד בבדיקה האינדיבידואלית הוא התפיסה של החולה עצמו את מצבו הספציפי. חוקרים בריטיים גילו שאלו המאמינים שהתסמינים שלהם משפיעים על חייהם באופן רציני ושיש להם מעט פיקוח על התסמינים שלהם, היו אלו שתוצאות הטיפול בהם היו פחות טובות. מחקר זה מורה לרופאים כמה חשוב להתמקד בדאגות ובתפיסות של החולים במהלך הבדיקות הראשוניות.
חשוב להבין שהמצבים והמחלות המתוארות לעיל מיועדות לסקירה כללית בלבד. יש גורמים נוספים לכאבי גב תחתון אשר לא נדונו כאן.
