מהם הטיפולים האפשריים לעצירות?
באדיבות אמיר לזימי מנהל המיזם
—
עודכן לאחרונה
14/04/2010 11:20
קיימים טיפולים רבים לעצירות, והגישה הטובה ביותר מסתמכת על הבנה של הגורם הנסתר. הטיפולים האפשריים לטיפול בעצירות הם מגוונים ומותאמים למטופל ולרמת תופעת העצירות.
סיבים תזונתיים (חומרים יוצרי נפח בצואה)
הדרך הטובה ביותר להוספת סיבים תזונתיים לדיאטה היא הגדלת הכמות של פירות וירקות שאוכלים. פירושו של דבר מינימום של 5 מנות פירות או ירקות בכל יום. עבור רבים, הכמויות הנדרשות של פירות וירקות עשויה להיות גדולה מדי ולא נוחה, או עלולה שלא להביא מזור לבעיה. במקרים אלה, תוספים של סיבים תזונתיים הם הפתרון.
סיבים תזונתיים מוגדרים כחומר אשר נוצר על ידי צמחים, אשר אינו מתעכל על ידי מערכת העיכול האנושית. סיבים תזונתיים הם המרכיב העיקרי בטיפול בעצירות. סוגים רבים של סיבים תזונתיים בתוך המעיים מתחברים למים ושומרים על המים בתוך המעיים. הסיבים התזונתיים מוסיפים נפח לצואה והמים מרככים אותה.
ישנם מקורות רבים לסיבים תזונתיים, וסוג הסיבים משתנה ממקור למקור. הסיבים ניתנים לסיווג במספר דרכים. לדוגמא, סיווג לפי המקור של הסיבים.
המקורות הנפוצים ביותר של סיבים תזונתיים כוללים:
- פירות וירקות
- סובין חיטה או שיבולת שועל
- סיבי פסיליום (לדוגמא Metamucil או Konsyl)
- מתילצלולוז סינתטי (לדוגמא Citrucel)
- פוליקרבופיל (לדוגמא Equilactin או Konsyl fiber).
פוליקרבופיל מגיע בדרך כלל בשילוב עם סידן (לדוגמא Fibercon). עם זאת, בכמה מחקרים נמצא כי הפוליקרבופיל המכיל סידן אינו יעיל כמו זה שאינו מכיל סידן.
מקור פחות ידוע של סיבים הוא תמצית של לתת (לדוגמא, Maltsupex); עם זאת, תמצית זו עלולה לגרום לריכוך הצואה בדרכים אחרות מאשר תוספת סיבים.
הצטברות גזים הם תופעת לוואי שכיחה של דיאטה העשירה בסיבים תזונתיים. הגז מצטבר מאחר והבקטריות הנמצאות בדרך כלל במעי הגס יכולות לעכל סיבים במידה מוגבלת בלבד. הבקטריות מייצרות גזים כתוצר לוואי של עיכול הסיבים. כל סוגי הסיבים, ללא חשיבות למקורם, יכולים לגרום להצטברות גזים. יחד עם זאת, מאחר והבקטריות נבדלות ביכולת לעכל את הסוגים השונים של סיבים, הרי שסוגים שונים עלולים לייצר כמויות שונות של גזים. מה שמסבך את הבעיה עוד יותר היא העובדה שהיכולת של הבקטריות לעכל סוג מסוים של סיבים שונה מאדם לאדם. הבדלים אלה מקשים על בחירת הסיבים המתאימים ביותר לכל מטופל. הבחירה, אם כך, הופכת לעניין של ניסוי וטעייה.
המקורות השונים של סיבים תזונתיים צריכים להיבדק אחד לאחד. יש להתחיל במינונים קטנים ולהגדילם בכל שבוע-שבועיים עד לקבלת ההשפעה הרצויה או שההצטברות של גזים בבטן יוצרת בעיה. (סיבים תזונתיים אינם משפיעים בין-יום). במידה ומופיעים גזים בבטן, יש להפחית את המינון של הסיבים למשך מספר שבועות ואז לנסות שוב את המינון הגבוה. (נהוג לומר שכמות הגז המיוצר על ידי סיבים תזונתיים יורד כאשר הסיבים מתעכלים במשך זמן ממושך יותר, אך הנושא לא נחקר). אם הצטברות גזים נותרת בעינה ומונעת ממינון הסיבים התזונתיים מלהגיע לרמה המשפיעה כהלכה על היציאות, זהו הזמן לעבור לסוג אחר של סיבים.
כאשר נעשה שימוש בכמויות גדולות יותר של סיבים, מומלץ לשתות כמויות רבות יותר של מים (למשל, כוס מים עם כל מינון). ככלל הנראה, מים מונעים התקשות של הסיבים ויצירת חסימה במעיים. יחד עם זאת ראוי לזכור כי לא הוכח שכמויות גדולות של מים מועילות לעצירות, עם או ללא תוספת של סיבים תזונתיים. (יש ממילא כמויות גדולות של מים במעיים ותוספת מים נספגת ומופרשת בשתן). סביר לשתות כמות מספקת של נוזלים על מנת למנוע התייבשות, מאחר וההתייבשות תגרום לירידת כמות המים במעיים.
בשל החשש לחסימה, אנשים הסובלים מהיצרות או הידבקויות במעיים אינם צריכים לצרוך סיבים, אלא אם כך הורה להם הרופא. חלק מן המשלשלים מכילים סוכר, ומטופלים הסובלים מסוכרת צריכים לבחור מוצרים ללא סוכר.
חומרי סיכה
חומרי סיכה משלשלים מכילים שמן מינרלי, בין אם כשמן פשוט או כתחליב (שמן בשילוב עם מים). השמן נשאר במעי, מצפה את חתיכות הצואה וכנראה מונע מהמים לצאת מן הצואה. השמירה על המים בצואה גורמת לצואה רכה יותר. שמן מינרלי משמש בדרך כלל רק כטיפול קצר טווח לעצירות, מאחר ולשימוש ארוך טווח בשמן עלולים להיות חסרונות.
השמן יכול לספוג ויטמינים מסיסים בשמן מן המעיים, ואם משתמשים בו במשך תקופה ארוכה, הוא עלול לגרום למחסור בוויטמינים אלה. זוהי דאגה ספציפית במהלך הריון, שבו אספקה סדירה של ויטמינים היא חשובה לעובר. בקרב צעירים מאוד ומבוגרים מאוד, אצלם מנגנון הבליעה אינו חזק דיו, כמויות קטנות של שמן הניטל דרך הפה עלול לחדור לריאות ולגרום לסוג מסוים של דלקת ריאות הנקרא lipid-pneumonia. שמן מינרלי עלול להקטין את הספיגה של מספר תרופות, כגון וורפארין (קומדין) ושל גלולות למניעת הריון, וכך להשפיע על היעילות שלהן. למרות חסרונות אלה, שמן מינרלי יכול להיות יעיל בטיפול של הטווח הקצר.
חומרים משלשלים מרגיעים (מרככי צואה)
חומרים משלשלים מרגיעים ידועים בדרך כלל כמרככי צואה. הם מכילים מרכיב הקרוי docusate (לדוגמא, Colace). זהו חומר מלחלח המשפר את היכולת של המים שבמעי הגס לחדור אל הצואה ולהתערבב איתה. כמות מוגדלת זו של מים מרככת את הצואה. עם זאת, מחקרים לא הוכיחו שהחומר יעיל באופן עקבי בהקלה על עצירות. מרככי צואה משמשים למרות זאת לטיפול ארוך טווח בעצירות. לוקח לחומר כשבוע עד שהוא מתחיל להשפיע. את המינון יש להגדיל לאחר שבוע או שבועיים במידה ולא רואים הטבה.
למרות ש- docusate הוא בדרך חומר בטוח לשימוש, הוא יכול לאפשר ספיגה של שמן מינרלי ותרופות מסוימות מן המעי. שמן מינרלי שנספג מצטבר ברקמות של הגוף, למשל בקשרי הלימפה ובכבד, והוא עלול לגרום לזיהומים. לא ברור אם זיהומים אלה הם בעלי השלכות משמעותיות, אך בדרך כלל סוברים שאין להרשות ספיגה ממושכת של שמן מינרלי. השימוש במרככי צואה אינה מומלצת יחד עם שמן מינרלי או עם תרופות מרשם מסוימות. מרככי צואה משמשים בדרך כלל כאשר יש צורך לרכך את הצואה באופן זמני ולאפשר יציאות קלות יותר (לדוגמא, לאחר ניתוח, לידה או התקפי לב). הם גם משמשים בקרב הסובלים מטחורים או פיסורה.
חומרים משלשלים מסוג Hyperosmolar
חומרים משלשלים מסוג hyperosmolar הם תרכובות שאינן מתעכלות ואינן נספגות, הנשארות בתוך המעי הגס ואוגרות את המים שכבר נמצאים במעי. התוצאה היא ריכוך של הצואה. הסוגים הנפוצים ביותר של משלשלים אלה הם lactulose (לדוגמא Kristalose), סורביטול, ו- polyethylene glycol (לדוגמא MiraLax), אשר ניתנים להשגה עם מרשם רופא בלבד. חומרים משלשלים אלה בטוחים לשימוש ארוך טווח ויש להם תופעות לוואי מעטות.
חומרים משלשלים מסוג hyperosmolar ניתנים לעיכול על ידי בקטריות הנמצאים במעי הגס, ולהפוך לגז, היכול לגרום לנפיחות בבטן ולהצטברות גזים. תופעת לוואי זו תלויה במינון והיא מתרחשת פחות בנטילה של polyethylene glycol. במסקרים מסוימים, כמות הגז יורדת עם הזמן.
תמיסות מלח
תמיסות מלח מכילות יונים לא נספגים כמו מגנזיום, גופרה (סולפט), זרחה (פוספט) וציטרט [לדוגמא, מגנזיום ציטרט (Citroma), מגנזיום הידרוקסיד, או נתרן זרחתי]. יונים אלה נשארים במעי הגס וגורמים למים להימשך אל המעי הגס. גם כאן, ההשפעה היא ריכוך הצואה.
מגנזיום יכול להיות גם בעל השפעות ממריצות על שרירי המעי הגס. המגנזיום המצוי במשלשלים נספג בחלקו מן המעיים לתוך הגוף. הוא מופרש מהגוף דרך הכליות. לכן, אנשים בעלי תפקוד לקוי של הכליות עלולים לפתח רעילות כתוצאה מעודף מגנזיום ושימוש כרוני של משלשלים המכילים מגנזיום.
תמיסות מלח משלשלות פועלות תוך מספר שעות. באופן כללי, אין להשתמש בתמיסות מלח משלשלות על בסיס קבוע. אם מתפתח שלשול רב כתוצאה משימוש בתמיסות מלח משלשלות ואובדן הנוזלים אינו בא על סיפוקו על ידי שתייה מרובה, עשויה להיגרם התייבשות. המשלשל הנפוץ ביותר והעדין ביותר מסוג תמיסות המלח הוא אשלגן הידרוקסיד (milk of magnesia).
חומרים משלשלים ממריצים
חומרים משלשלים ממריצים גורמים לשרירים של המעי הדק והמעי הגס להניע קדימה את התכולה שלהם ביתר מהירות. הם גם מגבירים את כמות המים בצואה, בין אם על ידי הפחתת הספיגה של המים במעי הגס או על ידי גרימת הפרשה אקטיבית של מים במעי הדק.
החומרים המשלשלים הממריצים הנפוצים ביותר מכילים cascara (שמן קיק), צמח הקסיה (senna, לדוגמא Ex-Lax,-Senokot), וכן אלו (aloe). חומרים משלשלים ממריצים הם יעילים מאוד, אך הם יכולים לגרום לשלשולים חריפים העלולים לגרום להתייבשות ואובדן אלקטרוליטים (במיוחד אשלגן). הם גם נוטים יותר לגרום לעוויתות במעיים מאשר סוגי משלשלים אחרים. יתכן ושימוש כרוני במשלשלים מסוג זה עלולים לגרום לנזק במעי הגס ולהחריף את בעיות העצירות. אחד מן המשלשלים מסוג זה, Bisacodyl (לדוגמא Dulcolax או Correctol), משפיע על העצבים במעי הגס אשר ממריצים את השרירים של המעי הגס להניע קידמה את תכולתם. שזיפים מיובשים גם הם מכילים חומר ממריץ עדין.
Tegaserod (Zelnorm)
Tegaserod אושר על ידי ה- FDA באופן מיוחד לטיפול ב-כאבי בטן ועצירות בקרב נשים הסובלות מתסמונת המעי הרגיז. במארס 2007 ה- FDA ביקש מחברת נוברטיס, המייצרת את התרופה, להפסיק את המכירה של התרופה בארה"ב בשל העובדה שניתוח רטרוספקטיבי של נתונים של נוברטיס מיותר מ- 18000 מטופלים הראה הבדל קטן בהתרחשות של אירועים קרדיו-וסקולריים (התקפי לב, אנגינה ושבץ) בקרב מטופלים שקיבלו tegaserod לעומת פלאצבו. הנתונים הראו שהאירועים התרחשו ב- 13 מתוך 11,614 מטופלים אשר טופלו ב- tegaserod (0.11%), בהשוואה לאירוע אחד בלבד מתוך 7,031 (0.01%) בקרב מי שטופלו בפלאצבו. עם זאת, אין זה ברור האם התרופה גורמת להתקפי לב ושבץ. חוקרים בוחנים עתה בקפידה את הנתונים על מנת לקבוע את הבטיחות לטווח ארוך של התרופה.
המנגנון שבאמצעותו tegaserod מקל על עצירות (וכן כאבי בטן ונפיחות) הוא מעניין, וקשור להשפעות של התרופה על הסרוטונין במעיים, חומר כימי אשר מפקח על ההתכווצויות של שרירי המעיים. ההתכווצויות הללו מפקחות על התנועה של מזון מעוכל דרך המעיים. ככל שיש יותר התכווצויות, כך המעבר של מזון מעוכל מהיר יותר, ולהיפך. בקרב הסובלים מעצירות, יש פחות התכווצויות.
סרוטונין הוא חומר כימי המופק על ידי עצבים במעי, והוא משתחרר ונקשר לתאי השרירים. תלוי לאיזה קןלטן החומר נקשר בשריר, סרוטונין יכול לעודד התכווצויות או למנוע אותן. קולטן הסרוטונין 5-HT4 הוא קולטן המונע התכווצויות כאשר נקשר אליו סרוטונין. התרופה tegaserod בולמת את קולטן 5-HT4, מונעת מהסרוטונין להיקשר אליו, ולכן מגבירה את ההתכווצויות של שרירי המעיים. ההתכווצויות המוגברות ממריצות את המעבר של עיכול המזון ומפחיתה עצירות. בנוסף לכך, התרופה מפחיתה את הרגישות של העצבים במעיים המופקדים על תחושות הכאב, ועל כן יכולה לגרום להפחתת כאבי בטן.
בניסויים גדולים מבוקרי פלאצבו הכוללים גברים ונשים עם עצירות כרונית, tegaserod היה יעיל יותר מאשר פלאצבו בהגברת מספר היציאות הספונטניות ובהפחתת המאמצים המלווים את היציאות, נפיחות בבטן, כאבי בטן ותחושה לא נעימה בבטן. תופעת הלוואי הנפוצה ביותר היתה שלשולים, שהיו בדרך כלל לא חמורים ונפתרו אחרי מספר ימים.
Lubiprostone (Amitiza)
Lubiprostone היא תרופה מסוג selective chloride channel activator המגבירה את ההפרשה של יוני כלוריד מן התאים של הציפוי הפנימי של המעיים לתוך חלל המעי. יוני נתרן ומים מגיעים אחרי יוני הכלוריד לתוך חלל המעי, והמים מרככים את הצואה. ה- FDA אישר בפברואר 2006 לשימוש את התרופה לטיפול בעצירות כרונית הן בקרב גברים והן בקרב נשים. במינון של 24 מיקרוגרם פעמיים ביום, התרופה מגבירה באופן משמעותי ובמהירות יחסית את היציאות. תופעת הלוואי הנפוצה ביותר של הניסויים הקליניים היו בחילה קלה עד בינונית בקרב 32% מן המטופלים בתרופה, בהשוואה ל- 3% בקבוצת הבקרה. נדרשים מחקרים נוספים אודות היעילות ותופעות הלוואי של התרופה.
חוקנים
קיימים סוגים רבים של חוקן. על ידי ניפוח החלחולת, כל סוגי החוקן (אפילו הסוג הפשוט, עם מי ברז) ממריצים את המעי הגס להתכווץ ולהפיק יציאה. סוגים אחרים של חוקן הם בעלי מנגנוני פעולה נוספים. לדוגמא, חוקן של מלחים גורם למים להימשך אל המעי הגס. חוקני פוספט (לדוגמא Fleet phosphosoda) ממריצים את השרירים של המעי הגס. חוקני שמן מינרלי משמנים ומרככים צואה קשה. חוקני תחליב מכילים חומרים המרככים את הצואה.
חוקנים הם יעילים במיוחד כאשר יש התקשות של צואה בחלחולת. על מנת שיהיה יעיל, יש לעקוב אחר ההוראות המגיעות עם החוקן: יש להשתמש בכל הכמות של החוקן, יש להקפיד על הפוזיציה של הגוף לאחר טפטוף התוכן של החוקן, ולהחזיק את התוכן עד שמתחילות ההתכווצויות. היציאה מתרחשת בדרך כלל לאחר מספר דקות עד שעה.
חוקן נועד לשימוש מדי פעם ולא על בסיס קבוע. שימוש תכוף יכול לגרום להפרעות בנוזלים והאלקטרוליטים בגוף. הדבר נכון במיוחד לגבי חוקנים של מי ברז. חוקנים של מי סבון אינם מומלצים, מכיוון שהם עלולים לגרום לנזק בחלחולת.
פתילות (נרות)
כמו במקרה של חוקנים, לסוגים שונים של פתילות יש מנגנוני פעולה שונים. יש פתילות ממריצות המכילות bisacodyl (לדוגמא Dulcolax). פתילות גליצרין משפיעות על ידי גירוי החלחולת. ההחדרה של אצבע לפי הטבעת כאשר הפתילה במקום יכולה גם היא לגרום ליציאה.
מוצרים משולבים
ישנם מוצרים רבים המשלבים חומרים משלשלים מסוגים שונים. לדוגמא, ישנם מוצרים הניטלים דרך הפה המכילים senna ופסילום (Perdiem), senna ו- docusate (Senokot-S), ו- senna וגליצרין (Fletcher's Castoria). אחד המוצרים משלב אפילו שלושה משלשלים: senna-like casanthranol, docusate וגליצרין (Sof-lax Overnight). מוצרים אלה עשויים להיות נוחים לשימוש ויעילים, אך הם גם מכילים משלשלים ממריצים. לכן, יש חשש לנזק בלתי הפיך למעי הגס בשימוש במוצרים אלה, ואין להשתמש בהם לטווח ארוך, אלא אם כן טיפולים אחרים נכשלו.
תרופות שונות
תרופות מרשם שונות המשמשות לטיפול במחלות גורמות, כתופעת לוואי, ליציאות רכות ואף לשלשולים. ישנם מספר מחקרים הבודקים את יעילותן של תרופות אלה בטיפול בעצירות.
Colchicine
Colchicone היא תרופה המשמשת מזה עשרות שנים לטיפול במחלת השיגדון (פודגרה). רוב המטופלים הנוטלים את התרופה מציינים שהיא מרככת את היציאות. התרופה גם הוכיחה את עצמה כפותרת בעיות של -
Misoprostol (Cytotec)
Misoprostol היא תרופה המשמשת בראש ובראשונה למניעת כיבי קיבה הנגרמים על ידי תרופות לא סטרואידיות כגון איבופרופן. שלשולים הם תופעת הלוואי השכיחה של התרופה. מספר מחקרים הראו שהתרופה יעילה לטיפול קצר טווח בעצירות. התרופה היא יקרה, ולא ברור אם היא יעילה ובטוחה בשימוש ארוך טווח.
Orlistat (Xenical)
Orlistat היא תרופה המשמשת בעיקר להפחתת משקל. היא פועלת על ידי עצירת האנזימים במעיים המעכלים שומן. השומן שלא התעכל אינו נספג, מה שגורם לירידה במשקל. שומן זה מתעכל על ידי הבקטריות במעיים והתוצאה תורמת להפרשת מים. התוצאה גם יכולה להשפיע על המעיים בדרכים אחרות, לדוגמא, על ידי המרצת השרירים של המעיים. למעשה, במחקרים נתגלה כי התרופה Orlistat יעילה בטיפול בעצירות. יש לה מעט תופעות לוואי, מה שמחזק את העובדה שרק כמויות קטנות שלה נספגות מן המעיים.
אין זה ברור האם תרופות מרשם אלה צריכות לשמש לטיפול בעצירות. למרות שקשה להמליץ עליהן בפירוש לטיפול בעצירות, הן עשויות להועיל לטיפול באנשים הסובלים מעצירות והם בעלי עודף משקל, או חולים במחלת השיגדון.
פעילות גופנית
אנשים המנהלים אורח חיים שאינו פעיל סובלים מעצירות יותר מאנשים המנהלים אורח חיים פעיל. עפ זאת, מחקרים מוגבלים שחקרו את הקשר בין היציאות לבין פעילות גופנית, מצאו קשר מאוד מוגבל או כלל לא מצאו קשר ביניהם. וכך, פעילות גופנית היא מומלצת בשל יתרונות רבים אחרים לבריאות, אך לא בשל השפעה על עצירות.
ביו-פידבק
רוב השרירים של האגן שמסביב לפי הטבעת והחלחולת נמצאים בשליטה כזו או אחרת. לכן, תרגול ביו-פידבק יכול ללמד אנשים הסובלים מחוסר תפקוד של ריצפת האגן כיצד עליהם לשפר את ביצועי השרירים שלהם על מנת לשפר את היציאות שלהם. במהלך תרגולים אלה, מוחדר קטטר ובו חיישני לחץ דרך פי הטבעת, אל החלחולת. בכל פעם שהמטופל מכווץ את השרירים, הם יוצרים לחץ הנקלט על ידי חיישני הקטטר ומוצג על גבי מסך. על ידי הסתכלות על המסך וניסיונות לשנות את ההתכווצויות, המטופל לומד כיצד לשחרר ולכווץ את השרירים באופן יותר נורמלי.
ניתוח
עבור מטופלים הסובלים ממחלות של המעי הגס או נזק כתוצאה משימוש כרוני במשלשלים, הטיפול האולטימטיבי הוא ניתוח. במהלך הניתוח, מוסר רוב המעי הגס, מלבד החלחולת (ולפעמים גם החלק התחתון של המעי הגס). הקצה של המעי הדק מחובר לחלחולת (או לחלק התחתון של המעי הגס). בקרב מטופלים הסובלים מתסמונת המעי העצל, הניתוח הוא המוצא האחרון לאחר שנוסו כל הטיפולים האפשריים האחרים. במידה ומבוצע הניתוח, יש לוודא שאין כל נזק בשרירי המעי הדק.
Electrical pacing
טיפול זה נמצא עדיין בשלבי ניסוי. ניתן לבצעו על ידי שימוש באלקטרודות המושתלות בדופן השרירית של המעי הגס. האלקטרודות יוצאות מן המעי הגס ומחוברות לממריץ חשמלי. לחילופין, ניתן להשתמש בהמרצה של העור של עצם העצה על מנת להריץ עצבים ההולכים אל המעי הגס. טכניקות אלה מבטיחות, אך נדרש עוד מחקר רב לפני שייקבע תפקידן בטיפול בעצירות, אם בכלל.
