שיטת מוס - MOHS

מאת: ד"ר  גבריאל תמיר

עורנו מורכב ממעטפת של תאים רבים ושונים, המתחלקים ברובם ללא הרף. בתהליך חלוקת  התאים נוצרים לעתים תאים בלתי תקינים, שאותם יודע גוף האדם לאתר ולהשמיד באמצעות  מערכות סינון וחיסון. אולם, קורה שתא או תאים כלשהם מתחמקים ממנגנון זה, ומתחילים להתחלק באופן בלתי מבוקר, ואז נוצר גידול סרטני.

גידולי העור הסרטניים מתחלקים לשתי קבוצות עיקריות: גידולים שמקורם בתאים המכילים פיגמנט, וכאלה שמקורם בשכבת התאים המתחלקים הנמצאים באפידרמיס. גידולי עור סרטניים יכולים להתפתח מנגעים טרום סרטניים, שמקורם בשתי קבוצות גדולות אלו.

כמובן שגידולי עור יכולים להיות שפירים, כגון נקודות חן שונות, מסות עוריות וציסטות, וזהו ממצא נפוץ ביותר. ברוב המכריע של המקרים, גידולים אלה לא יתפתחו לגידול סרטני.

גידולי עור טרום סרטניים

הסביבה המקיפה אותנו בחיי היום יום באה במגע מתמיד עם העור, ולפיכך משפיעה עליו וגורמת לו נזקים. קרינת השמש, לדוגמה, לאחר חשיפה ממושכת ובעלת עוצמה, יוצרת נזק לתאים באופן ישיר וכן מעוררת תאים מסוימים להתחלק. חלק מהתאים, למשל, מתעורר כדי ליצור את הפיגמנט מלאנין, אשר תפקידו לספוג את הקרינה העזה. זו הסיבה שעורנו הופך להיות כהה יותר בעת שיזוף. כאשר תאים מפרישי מלאנין גדלים באופן בלתי מבוקר, נוצר הגידול הנקרא מלנומה.

נזק ארוך טווח, או חשיפה אלימה לשמש (שיזוף עמוק), עלולים לשבש את פעולתם של תאי העור הרגילים, תאי הבסיס והקשקש, ולגרום להתפתחות גידולים סרטניים. עורם של אנשים אשר נחשפו במשך זמן ממושך ומגיל צעיר לשמש, כמו עובדי אדמה וחקלאים, ניזוק ומרובה נגעים עם קשקשת עליהם. כל אלה יכולים בנקל, ברגע כלשהו, להפוך לגידול עור סרטני.

סרטני עור מסוג BCC ו-SCC

כאמור, כתוצאה מחשיפה ממושכת לשמש ובהשפעת גורמים נוספים, עלולים להתפתח אצל אנשים עם סוגי עור מסוימים נגעי עור סרטניים. גידולים אלה יכולים להתפתח מנגעים טרום סרטניים, או להופיע באופן פתאומי בעור בריא לגמרי. בכל מקרה, מדובר בתהליך הדרגתי, המתרחש לרוב על פני מספר חודשים ולעתים אף יותר.

שני הסוגים הנפוצים ביותר הם סרטן תאי בסיס ( BCC) וסרטן תאי קשקש (SCC). תאים אלה נמצאים באופן נורמאלי בעורנו, ויש להם תפקיד רב ערך. כאשר קבוצת תאים מאחד הסוגים מתחלקת באופן בלתי מבוקר ומתרבה, אזי נוצר גידול סרטני של העור.

גידולי העור הללו הם הנפוצים ביותר בגוף האדם. בדרך כלל, הם מתחילים כפצע או כגידול עורי קטן הגדל בהדרגה. התנהגותם הביולוגית של גידולים אלה (בעיקר ה-BCC) מאופיינת בהתפשטות מקומית איטית, כפצע שאינו נרפא היכול לדמם לפעמים  ולהתפשט באזור שבו הוא נמצא. גידולים אלה "מכרסמים" את הרקמות הסמוכות להם באופן הדרגתי, ואם לא יטופלו הם יכולים לגרום לנזק תפקודי רב (בעיקר באזורים קריטיים כמו שפתיים, אף ועפעפיים), וכן לנזק אסתטי וקוסמטי ניכר. אם יאובחנו כהלכה ובזמן, נזקם של הגידולים הללו יהיה מינימאלי.

גידולי סרטן אלה (למעט במקרים נדירים) אינם מתפשטים לכל הגוף, ונזקם כאמור הוא בעיקר פגם תפקודי, על פי מיקומם בגוף, וכן פגם אסתטי.

ב-85 אחוז מהמקרים מופיעים גידולים אלה באזורי הראש והצוואר. במקרים רבים, הנגע הנראה לעין מייצג רק חלק מגודלו האמיתי, הסמוי והעמוק יותר. במקומות מסוימים, כמו ליד העין, האף, האוזניים והשפתיים, הגידולים יכולים לחדור לעומק ולסכן את האיבר הסמוך.

גידולי עור מסוג SCC עלולים להיות אגרסיביים יותר, ומהלך התפתחותם מהיר יותר מאשר גידולי ה-BCC. אופיינית התפתחות מהירה של גוש מכויב, רטוב ומפריש. לנגעים אלה יכולת להגיע לגודל גדול יחסית, ואז נזקם משמעותי יותר. במקרים נדירים, עלולים נגעי SCC להתפשט למקומות אחרים בגוף.

אבחנתם של  גידולי עור אלה נעשית לרוב על ידי רופאי עור ומנתחים פלסטיים, וזאת על פי מראם וצורתם. לפעמים יש צורך בנטילת דגימה (ביופסיה) מנגע כזה כדי לקבל אבחנה פתולוגית מדויקת.

השיטות המקובלות לטיפול בסרטני העור מסוג BCC ו-SCC

קיימות שיטות שונות לטיפול בגידולי עור אלה. חלקן כירורגיות, וחלקן לא. הגישות השמרניות כוללות שיוף, צריבה במחט חשמלית, הקפאה על ידי חנקן נוזלי וטיפולים בקרינה. קיימים גם טיפולים תרופתיים שונים (כמו שימוש במשחות שונות), וכן שימוש בלייזרים. לרוב, טיפולים אלו נעשים על ידי רופאי העור והם מיועדים בעיקר לנגעים שטחיים – כאלה שלא פלשו עדיין לרקמות עמוקות. יעילותן של גישות טיפוליות אלו קטנה מהגישה הכירורגית, ואחוז הריפוי נמוך יחסית. לפיכך, חלק ניכר  מהחולים מופנה לבסוף להסרה כירורגית רגילה.

להסרה הכירורגית הפשוטה והנפוצה יש יעילות מסוימת. המנתח מרחיק את הגידול, על פי רוב מעבר לגבולותיו הנראים לעין, בתקווה שבדרך זו הוא יורחק בשלמותו. הנגע המורחק נשלח לבדיקה היסטולוגית במעבדה. בבדיקה זו נוטל הפתולוג מספר דגימות מהנגע, ועל פיהן מחליט האם הגידול הוצא בשלמותו. תשובתו של הפתולוג מגיעה בדרך כלל לאחר מספר ימים עד שבועות.

במקרים לא מעטים מסתבר כי גידול העור הורחק שלא במלואו, ואז מוזמן החולה לניתוח חוזר. במהלך הניתוח החוזר תורחק הצלקת כולה, זאת משום שלא ניתן לדעת על פי הבדיקה הפתולוגית באיזה מקום נותרו תאי גידול. מכאן, שהיקף הניתוח החוזר גדול יותר, וכך גם נזקו האסתטי. אחוזי החזרה המקומית של נגעי עור שעברו הסרה כירורגית רגילה הם גבוהים יחסית, וכשגידול כזה חוזר הוא נוטה להיות פולשני יותר ונזקו גדול יותר.

שיטת   מוס (MOHS)

לפני כ-70 שנה פיתח ד"ר פרדריק מוס מאוניברסיטת וויסקונסין טכניקה ניתוחית ייחודית, הנקראת על שמו – שיטת מוס. הטכניקה שוכללה בשני העשורים האחרונים והיא ידועה כשיטה כירורגית מיוחדת, המיועדת להרחקת סוגים מסוימים של סרטן העור, בעיקר גידולי עור מסוג BCC ו-SCC. נגע העור מורחק בשכבה אחת בכל פעם ונבדק באופן מיקרוסקופי, בעוד החולה ממתין במקום.

ברגע שהורחקה שכבת עור נגועה, היא נלקחת למעבדה הנמצאת במקום ושם היא נצבעת ומשורטטת על גבי מפה. אחר כך  עוברת הרקמה עיבוד מיידי על ידי טכנאי  מיומן, שהופך את קטע העור לחתכים מיקרוסקופיים מיקרו-גראפיים. חתכים אלה נבדקים על ידי הרופא המנתח במיקרוסקופ, כדי להחליט האם כל התאים הנגועים בגידול הורחקו. אם נותרו איי גידול, ניתן להגדיר במדויק היכן הם ממוקמים – בעומק, או בשולי הנגע החיצוניים. על פי מיקום הגידול הנותר מורחקת מן החולה שכבה נוספת של רקמה, באופן מדויק ומוגבל בגודלו, ונבדקת בתהליך דומה פעם נוספת. בדרך זו מורחק הנגע שכבה אחר שכבה, עד להסרתו המלאה של הגידול.

כל שלב בניתוח נמשך בדרך כלל זמן קצר. אבל, תהליך עיבוד הרקמה במעבדה עשוי להימשך בין 20 דקות ועד שעה, לכל סבב. לפיכך, מרבית הזמן עוברת על החולה בהמתנה לתוצאות הבדיקה.

משך הזמן הנדרש להשלמת הניתוח תלוי בגודלו של גידול העור ובמיקומו, וכן במספר סבבי הניתוח שאותם יש לבצע. בכל מקרה, מטרת הניתוח היא להרחיק את הגידול בשלמותו, בו ביום ובהרדמה מקומית.

לאחר הסרת גידול העור נותר במקום פצע ניתוחי. סגירת הפצע  מתבצעת באחת ממספר דרכים אפשריות: תפירת החתך בקו צלקת ישרה, תפירה על ידי שימוש בעור סמוך לפצע (מתלה עור), או השתלת עור. שיטה ניתוחית זו נמצאת בסל השירותים של קופות החולים, וזמינה לבעלי ביטוחים משלימים וביטוחי בריאות פרטיים.

המאמר נכתב ע"י ד"ר גבריאל תמיר, מנתח פלסטי ומומחה לניתוחים בשיטת מוס.