השתלת מוח עצם והשתלת תאי גזע Peripheral Blood Stem Cell -Transplantation – PBST
מוח העצם הוא החומר הרך, דמוי הספוג הנמצא בתוך העצמות. הוא מכיל תאים לא מפותחים הידועים כתאים המעודדים היווצרות תאי דם תאים המעודדים היווצרות תאי דם שונים מתאי גזע עובריים. תאי גזע עובריים יכולים להתפתח להיות כל סוג של תא בגוף.
- מהו מוח העצם ומהם תאי גזע המעודדים היווצרות תאי דם?
תאי גזע המעודדים היווצרות תאי דם מתחלקים על מנת ליצור תאי גזע יוצרי דם, או שהם מתפתחים להיות אחד משלושה סוגים של תאי דם: תאי דם לבנים, הלוחמים בזיהומים; תאי דם אדומים, הנושאים חמצן; וטסיות דם, העוזרים לקרישה של הדם. רוב תאי הגזע המעודדים היווצרות תאי דם נמצאים במוח העצם, אך חלק מהתאים הללו, הנקראים תאי גזע מהדם ההיקפי (PBSCs) נמצאים במחזור הדם. דם חבל הטבור גם הוא מכיל תאי גזע מעודדי היווצרות תאי דם. תאים מכל אחד מן המקורות הללו יכול לשמש להשתלה.
- מהי השתלת מוח עצם והשתלת תאי גזע מהדם ההיקפי?
השתלת מוח עצם (BMT) והשתלת תאי גזע מהדם ההיקפי (PBSCT) הם תהליכים המשחזרים תאי גזע אשר נהרסו על ידי מינון גבוה של כימותרפיה ו/או הקרנות. קיימים 3 סוגי השתלות:
- השתלה עצמית (אוטולוגית), בה החולה מקבל תאי גזע שלו
- השתלה סינגנאית, בה החולה מקבל תאי גזע מהתאום הזהה שלו
- השתלת אלוגנאית, בה החולה מקבל תאי גזע של אחיו, אחותו או אחד ההורים. גם אדם שאינו קרובו של החולה יכול להיות מתאים להשתלה אלוגנאית.
3. מדוע משתמשים בהשתלות BMT ו- PBSCT בטיפול בסרטן ?
סיבה אחת לשימוש בהשתלות אלה בטיפול בסרטן היא לאפשר לחולים לקבל מינון גבוה במיוחד של כימותרפיה ו/או הקרנות. להבנת הסיבה לשימוש בהשתלות אלה, חשוב להבין כיצד כימותרפיה והקרנות פועלות.
כימותרפיה והקרנות משפיעות על תאים המתחלקים במהירות. משתמשים בהן לריפוי סרטן מאחר ותאי סרטן מתחלקים מהר יותר מאשר רוב התאים הבריאים. עם זאת, בגלל שתאי מוח עצם גם הם מתחלקים מהר, מינונים גבוהים יכולים לגרום נזק קשה עד כדי הרס מוח העצם. ללא מוח עצם בריא, החולה אינו יכול לייצר את תאי הדם הנחוצים לצורך הובלת חמצן, מלחמה בזיהומים ומניעת דימומים. BMT ו- PBSCT מחליפים תאי גזע אשר נהרסו בטיפול. התאים הבריאים המושתלים יכולים לשחזר את יכולת מוח העצם לייצר תאי דם.
בסוגים מסוימים של לוקמיה, תופעת ה- GVT (graft versus tumor) הקורה אחרי השתלה אלוגנאית, BMT ו- PBSCT הם קריטיים ליעילות הטיפול. תופעת GVT קורית כאשר תאי דם לבנים מן התורם (graft) מזהים את תאי הסרטן שנשארו בגוף התורם לאחר הכימותרפיה ו/או ההקרנה (tumor) כתאים זרים, ותוקפים אותם.
- באיזה סוגי סרטן משתמשים ב- BMT ו- PBSCT ?
משתמשים ב- BMT ו- PBSCT בעיקר בטיפול בלוקמיה ולימפומה. ההשתלות הן יעילות ביותר כאשר הלוקמיה או הלימפומה בהפוגה (כאשר הסימנים והתסמינים של המחלה נעלמו). BMT ו- PBSCT משמשים גם בסוגי סרטן אחרים, כגון נוירובלסטומה (סרטן המופיע בתאי עצב לא מפותחים ותוקפת בעיקר תינוקות וילדים) ומיאלומה נפוצה. חוקרים בודקים BMT ו- PBSCT בניסויים קליניים לטיפול בסוגי סרטן נוספים.
- כיצד מותאמים תאי הגזע של התורם לאלו של החולה בהשתלות סינגנאיות או אלוגנאיות ?
על מנת למזער תופעות לוואי פוטנציאליות, רופאים משתמשים בדרך כלל בתאי גזע התואמים ככל האפשר לתאי הגזע של החולה. לאנשים יש סוגים שונים של חלבונים, הנקראים אנטיגנים הקשורים ללויקוציט האנושי (HLA), על פני השטח של התאים. סדרה זו של חלבונים, מסוג HLA, מזוהה על ידי בדיקת דם מיוחדת.
ברוב המקרים, ההצלחה של השתלה אלוגנאית תלויה בחלקה במידת ההתאמה של האנטיגנים מסוג HLA מתאי הגזע של התורם לאלו של החולה. ככל שיש יותר אנטיגנים מסוג HLA המתאימים, כך גובר הסיכוי שגוף החולה יקבל את תאי הגזע של התורם. באופן כללי, חולים פחות מועדים לפתח מחלת GVHD, שהיא סיבוך של השתלה אלוגנאית, ככל שיש התאמה גדולה יותר בין התורם לחולה.
בני משפחה קרובים, במיוחד אחים ואחיות, הם בסיכוי גבוה יותר להיות בעלי התאמת HLA מאשר אנשים שאינם קרובים. עם זאת, רק 25% עד 35% מהחולים יש להם קרוב בעל התאמת HLA. הסיכוי לקבל מוח עצם מותאם-HLA מתורם שאינו קרוב משפחה הם קצת יותר טובים, כמעט 50%. בין תורמים שאינם קרובים, התאמת HLA משתפרת מאוד כאשר התורם והחולה הם מאותו רקע אתני. למרות שמספר התורמים גדל בסך הכל, יחידים מקבוצות אתניות מסוימות הם עדיין בעלי סיכוי נמוך למצוא תורם מתאים.
מאחר ולתאומים זהים יש אותם גנים, יש להם גם אותו סט של אנטיגנים-HLA. כתוצאה מכך, הגוף של החולה יקבל השתלה מתאום זהה. מספרם של תאומים זהים באוכלוסיה הוא נמוך, כך שהשתלות סינגנאיות הן נדירות.
- כיצד לוקחים מוח עצם להשתלה ?
תאי הגזע המשמשים ל- BMT באים מנוזל האמצע של העצם, הקרוי מוח עצם. באופן כללי, התהליך להשגת מוח העצם, הנקרא "קצירה", הוא דומה לכל שלושת סוגי ההשתלה. התורם מקבל הרדמה כללית, שבה החולה מורדם למשך הטיפול, או הרדמה מקומית, שבה החולה מאבד את התחושה מן המותניים ומטה. מחטים מוחדרות אל מתחת לעור מעל עצם הירך, או במקרים נדירים עצם החזה, ולתוך מוח העצם לשם שאיבתו. קציר מוח העצם אורך כשעה.
מוח העצם שנשאב עובר תהליך הוצאה של חלקי עצם ודם. ניתן לערבב את מוח העצם עם חומר שימור ולהקפיא אותו על מנת לשמור את תאי הגזע בחיים, עד שיצטרכו אותם. הטכניקה ידועה כהקפאה קריוגנית. תאי גזע יכולים להיות בהקפאה קריוגנית למשך שנים רבות.
- כיצד לוקחים תאי גזע PBSCs להשתלה ?
תאי הגזע המשמשים ב- PBSCs באים ממחזור הדם. תהליך הנקרא אפרזיס או לויקפרזיס משמש להשגת PBSCs להשתלה. ארבעה או חמישה ימים לפני התהליך, התורם מקבל תרופה המגדילה את מספר תאי הגזע המשתחררים למחזור הדם. בתהליך האפרזיס, נלקח דם מכלי דם גדול בזרוע או באמצעות קטטר ורידי מרכזי (צינור חלול וגמיש שמוכנס לצינור דם גדול בצוואר, בחזה או באזור המפשעה). הדם עובר דרך מכונה המפרידה את תאי הגזע. הדם חוזר אל התורם והתאים שנאספו נשמרים. תהליך האפרזיס נמשך בדרך כלל כ- 4 עד 6 שעות. תאי הגזע מוקפאים עד שיינתנו לחולה.
- כיצד לוקחים תאי גזע טבוריים להשתלה ?
ניתן לקחת תאי גזע גם מדם של חבל הטבור. לשם כך, על האם להיות בקשר עם בנק דם טבורי לפני הולדת התינוק. בנק הדם הטבורי עשוי לבקש מילוי טופס ודגימה קטנה של דם.
בנקי דם טבורי יכולים להיות ציבוריים או מסחריים. בנקי דם טבורי ציבוריים מקבלים תרומות של דם טבורי ועשויים לספק את תאי הגזע למי שמתאים ונמצא ברשת שלהם. בניגוד לכך, בנקי דם טבורי מסחריים מאחסנים את הדם הטבורי עבור המשפחה, למקרה שהוא יידרש עבור הילד או בן משפחה אחר.
לאחר שנולד התינוק וחבל הטבור נחתך, הדם נלקח מחבל הטבור ומן השליה. בתהליך זה יש סיכון מינימלי ליולדת או לתינוק. במידה והאם מסכימה, חבל הטבור מעובד ומוקפא בידי הבנק. ניתן לקחת רק כמות קטנה של דם מחבל הטבור והשליה, כך שתאי הגזע שנאספו משמשים לילדים או מבוגרים קטנים.
- האם יש סיכונים בתרומת מוח עצם ?
מאחר ונלקחת רק כמות קטנה של מוח עצם, התרומה בדרך כלל אינה מסכנת את התורם. הסיכון המשמעותי ביותר נעוץ בהרדמה המלאה המלווה את התהליך.
המקום ממנו נלקח מוח העצם יכול לכאוב למשך מספר ימים, והתורם עשוי להרגיש עייפות. תוך כמה שבועות, גוף התורם מחליף את מוח העצם שנתרם. עם זאת, הזמן להתאוששות משתנה מאדם לאדם. יש תורמים החוזרים לפעילות רגילה אחרי יומיים או שלושה, ויש כאלה שנדרשים להם 3 עד 4 שבועות.
- האם יש סיכונים בתרומת תאי גזע PBSCs ?
תהליך האפרזיס מלווה בדרך כלל באי-נעימות מינימלית. במשך התהליך, האדם עלול להרגיש סחרחורת, צמרמורת, חוסר תחושה מסביב לשפתיים, והתכווצויות בידיים. בניגוד לתרומת מוח עצם, הרי ש- PBSC אינו דורש הרדמה. התרופה הניתנת לשם המרצת שחרור תאי הגזע למחזור הדם עשויה לגרום לכאבים בעצמות ובשרירים, כאבי ראש, עייפות, בחילות, הקאות ו/או קושי להירדם. תופעות הלוואי חולפות בתום יומיים עד שלושה ימים מתאריך הנטילה של המנה האחרונה של התרופה.
- כיצד מקבל החולה את תאי הגזע במהלך ההשתלה ?
לאחר טיפול בתרופות אנטי-סרטניות במינון גבוה ו/או הקרנות, החולה מקבל את תאי הגזע באמצעות עירוי תוך-ורידי, בדומה לעירוי דם. חלק זה של ההשתלה אורך בין שעה ל- 5 שעות.
- האם יש לנקוט באמצעים מיוחדים במקרה שהחולה הוא גם התורם (השתלה עצמית)?
תאי הגזע המשמשים בהשתלה עצמית חייבים להיות חופשיים ככל האפשר מתאי סרטן. התאים שנקצרו יכולים לעיתים לעבור טיפול שבמהלכו נפטרים מתאים סרטניים. תהליך זה יכול להסיר חלק מתאי הסרטן ולמזער את הסיכון שהסרטן יחזור. מאחר והתהליך יכול להרוס גם חלק מתאי הגזע הבריאים, נלקחים מן התורם יותר תאים לפני ההשתלה כך שמספיק תאי גזע בריאים ייוותרו לאחר התהליך.
- מה קורה לאחר שתאי הגזע הושתלו בחולה ?
לאחר הכניסה למחזור הדם, תאי הגזע עוברים למוח העצם, היכן שהם מתחילים לייצר תאי דם לבנים, אדומים וטסיות דם חדשים, בתהליך הנקרא "הרכבה". ההרכבה מתרחשת בדרך כלל תוך שבועיים עד 4 שבועות לאחר ההשתלה. רופאים מפקחים על התהליך על ידי ביצוע ספירות דם חוזרות בתדירות גבוהה. שיקום מלא של המערכת החיסונית לוקח הרבה יותר זמן – כמה חודשים במקרה של השתלה עצמית ובין שנה לשנתיים במקרים של השתלה אלוגנאית או סינגנאית. הרופאים מעריכים את תוצאות בדיקות הדם על מנת לוודא שנוצרים תאי דם חדשים וכן שהסרטן לא חזר. שאיבת מוח עצם (הסרה של כמות קטנה של מוח עצם באמצעות מחט לשם בדיקה במיקרוסקופ) יכולה גם היא לסייע לרופאים לקבוע איך עובד מוח העצם החדש.
- מהן תופעות הלוואי האפשריות של BMT ו- PBSCT ?
הסיכון העיקרי בשני סוגי הטיפול הוא רגישות מוגברת לזיהום ודימום, כתוצאה מהטיפול במינון גבוה בסרטן. רופאים יכולים לתת לחולה אנטיביוטיקה למניעה או לטיפול בזיהומים. הם יכולים לתת גם עירויים של טסיות דם למניעת דימומים ושל תאי דם אדומים לטיפול באנמיה. חולים אשר עוברים BMT ו- PBSCT עשויים לחוות תופעות לוואי כגון בחילות, הקאות, עייפות, אבדן תיאבון, פצעים בפה, אבדן שיער ותגובות בעור.
תופעות לוואי אפשריות לטווח ארוך כוללות סיבוכים של הכימותרפיה או ההקרנות שלפני ההשתלה, כגון פגיעה בפוריות, קטרקט, סרטן משני (חדש), ונזקים לכבד, הכליות, הריאות ו/או הלב.
בהשתלות אלוגנאיות, מתפתח לעיתים סיבוך הקרוי graft-versus-host disease (GVHD). סיבוך זה קורה כאשר תאי דם לבנים מהתורם (graft) מזהים תאים בגוף החולה (host) כתאים זרים ותוקפים אותם. האיברים להם נגרם הנזק הגדול ביותר הם העור, הכבד והמעיים. סיבוך זה יכול להתפתח בתוך כמה שבועות אחרי ההשתלה (GVHD אקוטי) או הרבה יותר מאוחר (GHVD כרוני). על מנת למנוע סיבוך זה, החולה עשוי לקבל תרופות המדכאות את המערכת החיסונית. בנוסף, תאי הגזע הנתרמים יכולים לעבור טיפול המסיר את תאי הדם הלבנים הגורמים ל- GVHD, בתהליך הנקרא "ריקון תאי-T". אם מתפתח GVHD, הוא יכול להיות רציני ביותר והוא מטופל בסטרואידים או בתרופות המדכאות את המערכת החיסונית. סיבוך GVHD יכול להיות קשה לטיפול, אך כמה מחקרים מראים שחולים בלוקמיה אשר פיתחו GVHD הם בסיכון נמוך יותר לסרטן חוזר. מחקרים קליניים נערכים על מנת למצוא דרכים למניעת הסיבוך ולטיפול בו.
האפשרות והחומרה של הסיבוכים הינם ספציפיים לטיפול ולחולה ויש לדון בהם עם הרופא המטפל.
- מהי "מיני השתלה" (mini-transplant) ?
מיני השתלה (השתלה שאינה קשורה לדיכוי פעולת מוח העצם) היא סוג של השתלה אלוגנאית. גישה זו נבדקת במחקרים קליניים לטיפול בכמה סוגי סרטן, כולל לוקמיה, לימפומה, מיאלומה נפוצה, וסוגי סרטן דם אחרים.
במיני השתלה משתמשים במינונים נמוכים ורעילים פחות של כימותרפיה ו/או הקרנות, על מנת להכין את החולה להשתלה אלוגנאית. השימוש במינונים נמוכים של תרופות אנטי-סרטניות והקרנות מחסלת את רוב מוח העצם של החולה, אך לא את כולו. היא גם מפחיתה את מספר תאי הסרטן ומדכאת את המערכת החיסונית של החולה על מנת למנוע דחייה של ההשתלה.
שלא כמו ב- BMT או PBSCT המסורתיים, תאים של התורם ושל החולה עשויים להתקיים בגוף החולה למשך זמן מה לאחר מיני-השתלה. ברגע שתאי התורם מתחילים להרכיב, הם עשויים לגרום לתופעת GVT (graft-versus-tumor) ולפעול להשמדת תאי הסרטן שלא חוסלו על ידי התרופות האנטי-סרטניות ו/או ההקרנות. על מנת להמריץ את תופעת ה- GVT, החולה עשוי לקבל זריקה של תאי דם לבנים מהתורם, בתהליך הנקרא "עירוי לימפוציט של התורם".
- מהי השתלת טנדם ?
השתלת טנדם היא סוג של השתלה עצמית. שיטה זאת נחקרת במחקרים קליניים לטיפול במספר סוגי סרטן, כולל מיאלומה נפוצה, וסרטן תאי נבט. במהלך השתלת טנדם, החולה מקבל שתי סדרות של כימותרפיה במינון גבוה עם השתלת תאי גזע. בדרך כלל, שתי הסדרות ניתנות בהפרש של מספר חודשים זו מזו. חוקרים מקווים ששיטה זאת יכולה למנוע את חזרת הסרטן מאוחר יותר.
- כיצד חולים מממנים את העלות של BMT או PBSCT?
התקדמות בשיטות הטיפול, כולל השימוש ב- PBSCT, הקטינו את משך הזמן שחולים רבים צריכים לבלות בבית החולים, על ידי האצת ההתאוששות. משך ההתאוששות הקצר יותר גרם לירידה בעלויות. עם זאת, מאחר ומדובר בטיפולים מסובכים, הם יקרים מאוד. ביטוחי בריאות רבים מכסים חלק מן העלות לטיפול בסוגי סרטן מסוימים. חלק מחברות הביטוח מכסות גם חלק מן העזרה הנדרשת בעת ההתאוששות בבית.
- מהו מחיר תרומת מוח עצם, PBSCs או דם טבורי ?
אנשים המעוניינים לתרום מוח עצם או PBSCs חייבים לספק דגימת דם לבירור סוג ה- HLA שלהם. בדיקה זאת עולה בין 65 ל- 96 דולר בארה"ב. התורם עשוי להתבקש לשלם עבור הבדיקה, או חלק ממנה. ישנם ארגונים המספקים תמיכה כספית לכך. במידה והתגלתה התאמה, ההוצאות מכוסות על ידי החולה או חברת הביטוח שלו.
אישה יכולה לתרום את הדם הטבורי של תינוקה לבנקי דם טבורי ציבוריים ללא עלות. עם זאת, בנקים מסחריים גובים מחיר עבור אחסון הדם הטבורי לשימוש הפרטי של המשפחה.
