תרפיה המבוססת על ביולוגיה
התחום של רמ"א בתרפיה המבוססת על ביולוגיה כוללת בוטניקה, חומרים שמוצו מחיות, ויטמינים, מינרלים, חומצות שומן, חומצות אמינו, חלבונים וחומרים פרוביוטיים. חיידקים ולעיתים שמרים מצויים בתוספי המזון בתחום זה.
תוספי מזון הם חלק מהרמ"א. הם עוברים בדיקות מחמירות ומקבלים תו תקן. לפי הגדרת הקונגרס האמריקאי משנת 1994, תוספי מזון הם מוצרים הכוללים ויטמינים, מינרלים, עשבים, חומצות אמינו, אנזימים ו/או רכיבים אחרים שנועדו להשלים את הדיאטה שלנו. משרד הבריאות מתייחס אל תוספי המזון כאל מזון ולא כתרופות. הם באים בצורות רבות כמו גלולות, כמוסות, כדורים, נוזלים ואבקות.1
המנהל למזון ותרופות האמריקאי (FDA) מתייחס בצורה שונה גם הוא אל תוספי המזון. ראשית, תרופות חייבות להיות מיוצרות בתנאים נקיים לחלוטין (GMP – good manufacturing practice). שנית, תרופות חייבות להיות מוכחות כבטוחות ויעלות לפני תחילת השיווק, אך יצרני תוספי המזון נדרשים רק להוכיח כי המוצרים בטוחים לשימוש. בשנת 2004 פרסם המכון לרפואה האמריקאי דו"ח על בטיחות תוספי המזון ובו המליץ על מחקרים מדעיים שיוכיחו יעילות וערך של תוספי מזון.2
תוספי מזון משקפים את הניסיונות הראשונים האדם לשפר את מצבו. גם בגופות קפואות של האדם הקדמון באלפים אנו מוצאים שימוש בעשבים לצרכים רפואיים. בימי הביניים, היה שימוש באלפי סוגים של צמחים או חלקי צמח לטעם, ריח או שימוש רפואי. רבים מצמחים אלו מהווים את הבסיס לתרופת של ימינו.3
העניין והשימוש בתוספי מזון גדלו מאוד בעשרים השנים האחרונות. צרכנים טוענים כי אחת הסיבות לרכישת מוצרים אלו היא שיפור הבריאות וההרגשה. לפי סקר אמריקאי שנעשה ב2002, השימוש בתוספי מזון נפוץ יותר בקרב אנשים עם בעיות בריאות, עם מחלות ספציפיות, אלכוהוליסטים ושמנים.4 בממוצע הצרכנים הם נשים, מבוגרים, משכילים, בעלי הכנסה גבוהה וגרים בערים גדולות.
השימוש בויטמינים ובמינרלים, שהם חלק מתוספי המזון, התגבר מאוד בקר האוכלוסייה בארה"ב מאז שנות ה-70. סקרים רפואיים שנערכו שם במהלך השנים מראים ש-40 עד 46 אחוז מהאמריקאים דיווחו כי הם נוטלים לפחות ויטמין או מינרל אחד באופן קבוע.5-8
ב-2002 לבדה, הגיעו מכירות תוספי המזון בארה"ב לסכום משוער של 18.2 מיליארד דולר.9 צרכנים נוטים להאמין כי עשבים מועילים פחות מויטמינים ומינרלים. בין השנים 2001 ל-2003 הייתה ירידה במכירות העשבים.10
בניגוד לתוספי המזון, תוצרי מזון פונקציונאליים הם מרכיבים בדיאטה שמכילים רכיבים ביולוגיים (כמו פוליפנול, פיטואסטרוגן ושמני דגים) שיכולים לשפר את הבריאות מעבר לתזונה הרגילה. דוגמאות לתוצרי מזון אלו: סויה, אגוזים, שוקולד ואוכמניות. הם משווקים ישירות לצרכנים. המכירות שלהם עלו מ11.3 מיליארד דולר ב-1995 ל16.2 מיליארד דולר ב-1999 בארה"ב.11
תרפיה בעזרת שינוי הדיאטה הפכה למקובלת בשנים האחרונות. דיאטות נפוצות כיום כוללות: אטקינס, זון ואורניש (atkins, zone and ornish), דיאטת פחמימות ואחרות. לאחרונה, גם יצרני המזון ובעלי המסעדות החלו לשווק דיאטות דלות-פחמימות.
מחקרים בנושא תוספי המזון נעים ממחקר בסיסי לקליני וכוללים בדיקות בוטניות, מחקרים אנאליטיים ופיתוח שיטות לתקפות מחקרית. כמו כן קיימים מחקרים פרמאקוקינטיים (שעוסקים באיכות החומרים – רוקחות). המחקרים הבסיסיים טובים יותר בכל הנוגע לתוספי מזון המורכבים מרכיב אחד (כמו ויטמינים ומינרלים) ולא למורכבים יותר (כמו תמציות צמחים). רוב המחקרים הקליניים מערבים גם נסיינים (ניסויים בבני אדם).
הספרות בנושא תוצרי מזון פונקציונאליים רחבה מאוד. היא כוללת ניסויים קליניים, מחקרים בבעלי חיים, בדיקות מעבדה (in vitro – במבחנה) ומחקרים אפידימיולוגיים.12
כיום חסר מידע חשוב בנוגע לתפקיד הדיאטה באיזון האנרגיה בגוף. ידוע כי דיאטות דלות-פחמימות מסייעות להורדה במשקל. המכניזם דרכו דיאטות נפוצות משפיעות על מאזן האנרגיה לא מובן עדיין. המחקר בנושא הורדת משקל נפוץ בהרבה על המחקר בנושא שמירת המשקל והאיזון האנרגטי.
מחקרים רבים בנושא תוספי מזון לוקים בחסר עקב אי דיוק בגודל הדגימות, תכנון גרוע, חוסר במידע מקדים בנוגע למינון הדגימות וכשל בהבנה הסטטיסטית של התוצאות. בנוסף, החוסר במידע מהימן בנוגע למטבוליזם של היצורים החיים הקשה על בחירת המוצרים בניסויים קליניים.13,14
חוסר זה מהווה אתגר בניסויים קליניים ובמחקר בסיסי. לרוב לא הצליחו לאפיין את היעילות והבטיחות של תוספי המזון בניסויים קליניים. מספר נושאים מחייבים מחשבה ובדיקה לפני ניסוי קליני כמו לדוגמא:
- השפעת אקלים ואדמה על המוצר
- שימוש בחלקים שונים מהצמח
- שימוש במינים שונים וזנים שונים של הצמחים
- תנאי גידול, שימור ואחסון אופטימאליים
- שימוש בתמצית צמח או ברכיב מסוים
- שיטת מיצוי הצמח
- מאפיינים כימיים של התוצר
- יעילות ביולוגית של המוצר
- מינון ואורך חיי מדף
כמה מתוספי המזון הלא בוטניים הם תוצרים כימיים ומיוצרים במעבדה כמו ויטמינים, גלוקוזאמין (glucoseamine – חומר שעוזר ליצירת סחוס ותיקון עצם) ומלטונין (חומר שעוזר למחזורי השינה). תוספי מזון בוטניים הם תערובות. הערך של כל רכיב בהם לא ידוע בוודאות. כשהרכיבים הפעילים אינם ידועים, חשוב לזהות רכיב אחד שיהווה סמן, גם אם הוא לא קשור לפעילות הביולוגית של התוצר. כך, ע"י זיהוי כמות הסמן, נוכל להעריך את כמות הרכיבים החשובים האחרים בתוצר. טכניקות חדשות לזיהוי רכיבים מפותחות כל הזמן. כיום משתמשים גם בשיטות מולקולאריות שונות לקביעת ערכי רכיבים בתרכובת כלשהי.
יש לתת תשומת לב מיוחדת למינון של המוצר. קשה לבצע בקרת איכות לתרכובת בוטנית, אך הכרחי לעשות זאת, מכיוון שזה לא אתי לשווק מוצר ללא בקרת איכות. השימוש בכמות נמוכה של מוצר יכול להיות בטוח אך לא יעיל, וכך יוביל לחוסר אמון בציבור לגבי איכות החומר. מינון יתר, מצד שני, יכול להוביל לתופעות לוואי לא רצויות. בשלב ראשון ושני יש לקבוע את בטיחות החומר, ואז לקבוע בשלב III את המינון האופטימאלי של החומר.
על פי רוב, ההבדל בין תוספי מזון לתרופות הוא בשימוש בחומר ולא בחומר עצמו. אם החומר נועד לפתור חסר תזונתי או לשפר תפקוד גופני, אזי החומר הוא תוסף מזון. אם החומר משמש לאבחון, מניעה, טיפול או ריפוי של מחלה, אזי החומר הוא תרופה.
בנוסף, יש לתת תשומת לב לאיכות המוצרים הפרוביוטיים. יש לשים לב לגורמים אלו:
- חיות (viability) החיידקים במוצר
- סוגי וכמויות החיידקים במוצר
- יציבות החומרים בתנאי האחסון השונים (כולל יציבות החיידקים בגוף)
- יכולת פגיעה בכבד של המוצר
לכן, למחקר אופטימאלי, יש לבדוק ולרשום את סוג החיידק (מין וזן), מספר החיידקים החיים לפי מינון, ניקיון המנה (נוכחות חיידקים מזיקים) ורכיבים שונים במוצר.
בעשורים האחרונים נערכו אלפי מחקרים על תוספי מזון. למרות זאת, עד היום לא הוכח כי תוסף מזון כלשהו יעיל בצורה משביעת רצון. למרות זאת, ישנם כמה תוספים שהוכחו כחיוביים ולגביהם מידע מעודד פורסם.
לגבי חלק מתוספי המזון, נאסף הרבה מידע חיובי במחקרים רחבי היקף. לדוגמא, ניסיונות קליניים הראו כי גינקו (ginkgo biloba) שגרון. סולפט (sulfate) הוכח כיעיל לאוסטאו-ארטריטס של הברך (osteoarthritis). ויטמין E עוזר למנוע סרטן ערמונית.
מידע רחב נאסף גם על שום, אנטי-אוקסידנטים, אומגה-3 (חומצת שומן חיונית שהגוף אינו יכול לייצר בעצמו) וS-adenosyl-L-methionine - SAM(חומר המצוי בגוף, מגן על הכבד ומסייע בשיפור מצב הרוח). להלן דוגמאות מחלק מהמחקרים:
- סקירת הספרות העלתה נתונים מאכזבים לגבי היעילות של אנטי-אוקסידנטים (ויטמין C,E וקו-אנזים Q10) במניעה וטיפול בסרטן.15
- באופן דומה, גם הנתונים בנוגע ליעילות אנטי-אוקסידנטים במניעת מחלות לב אינם מעודדים.16
- היעילות הקלינית של חלבוני חלב לשיפור תפקודי כבד לא הוכחה. הסיבה לכך היא שיטות מחקר לא נכונות ופרסום לא מדויק. לאחרונה הצטבר מידע בנוגע לשיפור ברמות אמינוטרספרז (אנזים כבד). למרות מחקרים שנעשו במעבדה ועל חיות ניסוי, לא ברור מנגנון הפעולה של חלבוני החלב.17
- הסקירה שבדקה יתרונות של SAM בשיפור מצב הרוח והגנה על הכבד מעודדת ומראה תוצאות חיוביות. יש לבצע עוד מחקרים שיכללו בין היתר: פרמקולוגיה של SAM, בדיקת יחס יעילות/סיכון, בדיקת מינון אופטימאלי למחלות השונות ומחקרים רחבי היקף נוספים.18
- שני מחקרים מעלים תוצאות טובות בנוגע להשפעה של מיץ חמוציות על דלקות בדרכי השתן אצל נשים. למרות זאת, לא ברור מינון המוצר האופטימאלי.19
נערכו מחקרים גם על תוספי מזון פופולאריים אחרים. כמו לדוגמא ולריאן, שלרוב מוסף לתה לשיפור השינה, ומלטונין לאותה מטרה.20-22 המחקרים מעידים כי חומרים אלו עוזרים נגד נדודי שינה. Echinacea ידוע כעוזר לצינון כמו גם ויטמין C ואבץ, אך המחקרים מראים עדויות סותרות לאמונה רווחת זו.23-30
בגלל השימוש הנפוץ בתוספי מזון, לעיתים לאורך מאות שנים, ובגלל שמדובר במוצרים "טבעיים", אנשים נוטים לחשוב שמדובר בחומרים אינרטיים. אך מחקרים הראו כי יכולות להיות אינטראקציות בין תוספי מזון לתרופות. לדוגמא, מיצוי של גינקו דווח כפוגע בקרישת הדם.31 דווחו מקרים של דימום באנשים שנוטלים מדללי דם ובנוסף גינקו. גם תוספים אחרים הוכחו כמזיקים בשילוב עם תרופות מסוימות.14,32,33
בנוסף לאינטראקציה עם תרופות, ישנם עשבים שיכולים להיות רעילים לגוף. זיהוי לא נכון וזיהום של המוצר יכולים לתרום לרעילותו. לדוגמא, מיצוי של צמח הקווה (kava) נקשר לכשל של הכבד.34-36 לאחרונה אסר ה-FDA על מכירת אפדרה (ephedra) עקב קשר למחלות שונות.37,38
1. Dietary Supplement Health and Education Act of 1994. U.S. Food and Drug Administration Center for Food Safety and Applied Nutrition Web site. Accessed at cfsan.fda.gov/~dms/supplmnt.html on October 1, 2004.
2. Dietary Supplements: A Framework for Evaluating Safety. National Academies Press Web site. Accessed at books.nap.edu/books/0309091101/html/R1.html on October 8, 2004.
3. Goldman P. Herbal medicines today and the roots of modern pharmacology. Annals of Internal Medicine. 2001;135(8):594-600.
4. Barnes P, Powell-Griner E, McFann K, Nahin R. Complementary and alternative medicine use among adults: United States, 2002. CDC Advance Data Report #343. 2004.
5. Ervin RB, Wright JD, Kennedy-Stephenson J. Use of dietary supplements in the United States, 1988-94. Vital and Health Statistics Series 11, Data from the National Health Survey. 1999;(244):1-14.
6. Radimer K, Bindewald B, Hughes J, et al. Dietary supplement use by US adults: data from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2000. American Journal of Epidemiology. 2004;160(4):339-349.
7. Slesinski MJ, Subar AF, Kahle LL. Trends in use of vitamin and mineral supplements in the United States: the 1987 and 1992 National Health Interview Surveys. Journal of the American Dietetic Association. 1995;95(8):921-923.
8. Subar AF, Block G. Use of vitamin and mineral supplements: demographics and amounts of nutrients consumed. The 1987 Health Interview Survey. American Journal of Epidemiology. 1990;132(6):1091-1101.
9. U.S. Nutrition Industry. Top 70 Supplements 1997-2001. Nutrition Business Journal Web site. Accessed on October 1, 2004.
10. Madley-Wright R. Herbs and botanicals overview: sales continue to suffer as withering confidence and confusion reign supreme amongst consumers and companies for a little light at the end of this tunnel (Industry overview). Nutraceuticals World. 2003;6(7).
11. Claims That Can Be Made for Conventional Foods and Dietary Supplements. U.S. Food and Drug Administration Center for Food Safety and Applied Nutrition Web site. Accessed at cfsan.fda.gov/~dms/hclaims.html on October 12, 2004.
12. Hasler CM, Bloch AS, Thomson CA, et al. Position of the American Dietetic Association: functional foods. Journal of the American Dietetic Association. 2004;104(5):814-826.
13. Berman JD, Straus SE. Implementing a research agenda for complementary and alternative medicine. Annual Review of Medicine. 2004;55:239-254.
14. De Smet PA. Herbal remedies. New England Journal of Medicine. 2002;347(25):2046-2056.
15. Agency for Healthcare Research and Quality. Effect of the Supplemental Use of Antioxidants Vitamin C, Vitamin E, and Coenzyme Q10 for the Prevention and Treatment of Cancer. Evidence Report/Technology Assessment no. 75. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2003. AHRQ Publication Number 04-E002.
16. Agency for Healthcare Research and Quality. Effect of Supplemental Antioxidants Vitamin C, Vitamin E, and Coenzyme Q10 for the Prevention and Treatment of Cardiovascular Disease. Evidence Report/Technology Assessment no. 83. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2003. AHRQ publication No. 03-E043.
17. Agency for Healthcare Research and Quality. Milk Thistle: Effects on Liver Disease and Cirrhosis and Clinical Adverse Effects. Evidence Report/Technology Assessment no. 21. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2000. AHRQ Publication No. 01-E025.
18. Agency for Healthcare Research and Quality. S-Adenosyl-L-Methionine (SAMe) for Depression, Osteoarthritis, and Liver Disease . Evidence Report/Technology Assessment no. 64. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2002. AHRQ Publication No. 02-E034.
19. Jepson RG, Mihaljevic L, Craig J. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2004;(2):CD001321. Accessed at cochrane.org/reviews on October 1, 2004.
20. Donath F, Quispe S, Diefenbach K, et al. Critical evaluation of the effect of valerian extract on sleep structure and sleep quality. Pharmacopsychiatry. 2000;33(2):47-53.
21. Ziegler G, Ploch M, Miettinen-Baumann A, et al. Efficacy and tolerability of valerian extract LI 156 compared with oxazepam in the treatment of non-organic insomnia--a randomized, double-blind, comparative clinical study. European Journal of Medical Research. 2002;7(11):480-486.
22. Kunz D, Mahlberg R, Muller C, et al. Melatonin in patients with reduced REM sleep duration: two randomized controlled trials. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2004;89(1):128-134.
23. Giles JT, Palat CT III, Chien SH, et al. Evaluation of echinacea for treatment of the common cold. Pharmacotherapy. 2000;20(6):690-697.
24. Melchart D, Linde K, Fischer P, et al. Echinacea for preventing and treating the common cold. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2003;(3):CD000530. Accessed at cochrane.org/reviews on October 1, 2004.
25. Taylor JA, Weber W, Standish L, et al. Efficacy and safety of echinacea in treating upper respiratory tract infections in children: a randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association. 2003;290(21):2824-2830.
26. Marshall I. Zinc for the common cold. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2004;(3):CD001364. Accessed at cochrane.org/reviews on October 1, 2004.
27. Audera C, Patulny RV, Sander BH, et al. Mega-dose vitamin C in treatment of the common cold: a randomised controlled trial. Medical Journal of Australia. 2001;175(7):359-362.
28. Coulehan JL, Eberhard S, Kapner L, et al. Vitamin C and acute illness in Navajo school children. New England Journal of Medicine. 1976;295(18):973-977.
29. Douglas RM, Chalker EB, Treacy B. Vitamin C for preventing and treating the common cold. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2004;(3):CD000980. Accessed at cochrane.org/reviews on October 1, 2004.
30. Pitt HA, Costrini AM. Vitamin C prophylaxis in marine recruits. Journal of the American Medical Association. 1979;241(9):908-911.
31. Foster S. Herbal medicine: an introduction for pharmacists. Part II. Categories of herbal medicine. National Association of Retail Druggists Journal. 1996;(10):127-144.
32. Yue QY, Bergquist C, Gerden B. Safety of St. John's wort (Hypericum perforatum). Lancet. 2000;355(9203):576-577.
33. Willson TM, Kliewer SA. PXR, CAR and drug metabolism. Nature Reviews Drug Discovery. 2002;1(4):259-266.
34. Anke J, Ramzan I. Kava hepatotoxicity: Are we any closer to the truth? Planta Medica. 2004;70(3):193-196.
35. Centers for Disease Control and Prevention. Hepatic toxicity possibly associated with kava-containing products--United States, Germany, and Switzerland, 1999-2002. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report. 2002;51(47):1065-1067.
36. Gow PJ, Connelly NJ, Hill RL, et al. Fatal fulminant hepatic failure induced by a natural therapy containing kava. Medical Journal of Australia. 2003;178(9):442-443.
37. U.S. Food and Drug Administration. FDA Issues Regulation Prohibiting Sale of Dietary Supplements Containing Ephedrine Alkaloids and Reiterates Its Advice That Consumers Stop Using These Products. U.S. Food and Drug Administration Web site. Accessed at cfsan.fda.gov/~lrd/fpephed6.html on October 6, 2004.
38. U.S. Food and Drug Administration. Final Rule Declaring Dietary Supplements Containing Ephedrine Alkaloids Adulterated Because They Present an Unreasonable Risk. 21 CFR Part 119. February 11, 2004.
